„A kiutat magunknak kell megkeresnünk”

Dr. Simon Kis Gábor axiómákról és tévhitekről

A patikák feleslegesen várnak arra, hogy az állam pénzügyileg támogassa a működésüket – véli dr. Simon Kis Gábor. A Semmelweis Egyetem nyugdíjazott docense, a MOSZ elnökségi tagja az egyik lehetséges kitörési pontot a gyógyszertárak egészségmegőrző centrummá válásában látja.

 

Pirulatrend: Jól végződött a tavalyi év a gyógyszerésztársadalom számára: a Parlament elfogadta a gyógyszer-gazdaságossági törvény módosításait, amelyekkel úgy tűnt, mind gazdaságilag, mind szakmailag megerősítik a gyógyszerészetet. Majd idén tavasszal nyilvánossá vált a kormány Széll Kálmán Terve, amelynek értelmében az elkövetkező időszakban jelentős összegeket vonnak el a gyógyszerkasszából. Hogyan érinti mindez a gyógyszertárak működését?

Simon Kis Gábor: Egy szóval el lehet mondani: rosszul. Éppen ma reggel láttam a Duna Televízión egy bejátszást, miszerint Romániában már legalább fél éve nem fizet a gyógyszertáraknak az ottani egészségbiztosító. Perspektíva tehát van előttünk, de nem szeretném, ha mi is ide jutnánk. Nagy dérrel-dúrral kirúgtuk az IMF-et, aztán a Széll Kálmán Tervben nagyobb megszorításokat tervezünk, mint amekkorát az IMF előírt volna. Megint arra a tévútra lépett a kormány, hogy ha bejelentkezik Magyarországra egy multinacionális vállalat, és beígér néhány száz, netán ezer munkahelyet, akkor mindenféle kedvezményt és támogatást megkap. Ha összehasonlítjuk az autó- és a gyógyszergyártás megbecsültségét, azt látjuk, hogy az előbbi messzemenően preferált ágazat, miközben a gyógyszergyártókról a nem létező bőrt is lenyúzzuk. Holott a hozzáadott érték utóbbi esetben összehasonlíthatatlanul magasabb, mint az autógyártás területén, ahol jelenleg szimpla bedolgozók vagyunk, bérmunkát végzünk. Nézzük meg, mi történt az orvostechnikai iparral: semmi nem maradt belőle Magyarországon. Ezt akarjuk tenni a gyógyszeriparral is? A gyógyszergyártást támogatni kellene, de legalábbis békén hagyni. 

     Ez esetben ráadásul még Európára is tud hivatkozni a jelenlegi kormány, hiszen az unión belül divattá vált ütni-vágni a gyógyszergyártást, arra hivatkozva, hogy borzasztó magas a marketingköltségük. Hadd válaszoljak erre egy axiómával: aki egy telített piacon csökkenteni meri a marketingaktivitását, kiszorul a piacról. Ezzel a gyógyszergyártók is tisztában vannak, így gazdasági presszió esetén mit tesznek? A kutatási-fejlesztési költségeiket csökkentik. Ennek persze meg is van az eredménye: az 1990-es évek elején tíz új, innovatív gyógyszerből hatot még Európa produkált. Ez az arány jelenleg tízből kettő. Ugyanakkor a nyugat-európai egészségügyi ellátás nem engedheti meg magának, hogy ne alkalmazza a legmodernebb gyógyszereket. Minthogy ezek zöme az Egyesült Államokból származik, végső soron Európa fizeti meg az amerikai K+F költségeket.  

 

PT: Tény, hogy a Széll Kálmán Terv intézkedéseinek java közvetlenül a gyártókat érinti. De hogyan csapódik le mindez a gyógyszer-kiskereskedelem területén?

S. K. G.: Bármelyik összeget is vesszük, akár az idei 26 milliárdos megtakarítást vagy a 2013-ra beígért 120-at, létezik egy olyan kitétel, hogy az állami  takarékoskodás nem okozhatja a betegterhek növekedését. Előre megmondom, ez nem fog sikerülni. Bármilyen formában is történjen a kiadások csökkentése és a bevételek növelése, a végén a lobbizni legkevésbé tudó társadalmi réteg, a betegek isszák meg az egésznek a levét. Elég megnézni a kombinált szerek támogatásának csökkentését: az eltelt csaknem fél év alatt egyértelműen kiderült, hogy többet kell fizetniük a gyógyszerükért. Egy ideig el lehet játszogatni azzal, hogy „vegye a legolcsóbbat”; ám a krónikus beteg, aki folyamatosan szed gyógyszert, ragaszkodik a megszokott készítményéhez – teljes joggal. Ha másikat adnak neki, ahogy hazaér, az lesz az első dolga, hogy elolvassa a betegtájékoztatót, szembesül a lehetséges mellékhatásokkal, és hogy, hogy nem, előbb-utóbb el is kezdi érezni magán azokat. Ezért visszamegy az orvoshoz, és kérni fogja a régi, jól bevált tablettáját. Ha a beteget ráállítják egy gyógyszerre, ami ráadásul jól is hat rá, nem lehet három- vagy hathavonta mást felírni neki csak azért, hogy spóroljunk. Az „olcsóbb” gyógyszer – relatív hatástalansága és a majdani kórházi kezelés költségei miatt – hatványozottan drágább lesz.

     A másik, amit feketén-fehéren leírtak, hogy csak olyan gyógyszert szabad befogadni a támogatásba, ami nem terheli a költségvetést. A modern, innovatív gyógyszerek általában jóval drágábbak, mint az eddig alkalmazott készítmények, vagyis „terhelni fogják” a költségvetést. Maradnak a generikumok, amik legalább húszéves vagy annál is öregebb molekulák. Sok szépet lehet rájuk mondani, például hogy „jól beváltak a gyakorlatban”; azt viszont, hogy „modernek”, semmiképpen. Így kérdésessé válik, hogy a legújabb terápiás módszerek, például a rákos betegek kezelésében, egyáltalán be fognak-e jönni Magyarországra.    

 

PT: Lát-e megoldást a nagykereskedők felé fennálló tartozások kezelésére? Várható-e bármiféle állami segítség, vagy „mindenki oldja meg a maga problémáját”?

S. K. G.: A liberalizáció időszakában a hazai gyógyszer-nagykereskedők átálltak a hosszabb fizetési határidőre: 30 nap helyett elég volt náluk 60 vagy 120 nap múlva rendezni a számlát. A jelenlegi 18 milliárd forintos kintlévőség java része ennek a fizetési konstrukciónak az eredménye. Ráadásul, ha a tulajdonos nem tudott fizetni, egy idő után a nagykereskedőé lett a patika. Az új jogszabálynak köszönhetően ezt ma már nem történhet meg.    

     Ugyanakkor pillanatnyilag az egy gyógyszerész, egy gyógyszertár felálláshoz sincs meg az anyagi forrás a patikusok kezében. Márpedig a régi úton nem lenne szabad továbbmenni, mert az oda vezetne, hogy spontán módon újra gyógyszertárláncok kerülnének külföldi kézbe. Ráadásul a mostani gyógyszertár-tulajdonos gyógyszerészek nemzedéke is lassan kiöregszik, így a következő generációt kellene anyagilag úgy megerősíteni, hogy ezt a problémát sikeresen tudja kezelni.

 

PT: Mikola Bálint írta a közelmúltban: lassan az illúzió kategóriájába kerül át a gyógyszerészi többségi tulajdon megszerzése, hiszen nem lesz hozzá tőke.

S. K. G.: A fiatalabb generációnak nincs lehetősége arra, hogy pénzt halmozzon fel. Az új jogszabály – nagyon helyesen – nem teszi lehetővé, hogy egy nagykereskedő vagy külföldi vállalkozás pénzt fektessen be egy magyarországi patikai vállalkozásba. Viszont a kormánynak valamilyen eszközzel biztosítania kellene azt, hogy egy gyógyszertár önállóan megéljen.

     Jelenleg a bankok sem látnak akkora fantáziát ebben az üzletágban, hogy beszálljanak. Tíz-egynéhány évvel ezelőtt, ha egy gyógyszerész besétált a bankba, megsüvegelték, és minden további nélkül adtak neki hitelt. Csupán annyit kérdeztek, hogy mekkora a támogatott gyógyszerekből származó forgalma. Olyan megbízható partner volt, hogy semmiféle egyéb biztosítékot nem kértek tőle, ami pedig más területeken rutinnak számított. Ez mostanra megszűnt.

     Ráadásul, a gyógyszertár jelenlegi árréstömege sem elegendő ahhoz, hogy a kölcsönt kamatos kamatjával visszafizesse. Ez az ország kétezer patikánál többet eltartani nem nagyon tud. Az ötezer fő gyógyszertáranként nem hasra ütve kitalált szám. Minél több patika működik az országban, annál kisebb forgalom jut egy gyógyszertárra. Most pedig még annak is fennáll a veszélye, hogy a gyógyszerforgalmat mesterségesen visszafogják. Végre el kellene oszlatni azt a tévhitet, hogy a patika aranybánya. Rég nem az. Mindenki lábujjhegyen állva próbálja túlélni a mostani helyzetet. 

 

PT: Az előírt személyi minimumfeltételeknek való megfelelés a legtöbb gyógyszertár számára szintén pluszkiadást jelent.

S. K. G.: A rendelettervezet része, hogy aki sok időt fordít gyógyszerészi gondozásra, annak ehhez plusz gyógyszerészt kell felvennie. Ez irreálissá teszi a gondozási tevékenységet, hiszen egyik patikavezető sem áll úgy anyagilag, hogy ezt megtehesse. Az előírásnak azt a részét viszont, hogy a patikában mindig tartózkodjon gyógyszerész, valamennyi, normálisan gondolkodó gyógyszerésznek el kell fogadnia. 

 

PT: A törvényi előírás várhatóan arra fog irányulni, hogy ha a patika heti 48 óránál hosszabban tart nyitva, nem elegendő egyetlen gyógyszerészt foglalkoztatnia.

S. K. G.: Ez viszont kényszer. Az én patikám is napi 12 órán keresztül fogadja a betegeket. A tára mögött nem állhat reggeltől estig ugyanaz a gyógyszerész, ilyen szempontból tehát a realitásból indult ki az anyag. Viszont az is tény, hogy sok olyan helyen is nyitottak – feleslegesen – patikát, ahová nem jut elég gyógyszerész.    

 

PT: A patikai marketingeszközök korlátozása mennyiben csökkenti a gyógyszertárak forgalmát?

S. K. G.: Már két évtizede mondom a gyógyszerészeknek, hogy legyenek tisztában a patikai marketinggel, mert az egy rendkívül fontos terület. A gyógyszertárakban azonban olyan direkt marketingeszközök is megjelentek, amelyek alkalmazása megengedhetetlen. 

     Egyébként ez az egész marketing- és reklámkérdés nagyon Janus-arcú. A fejlett országok nagyobb része azt mondja, tilos a reklámozás abban az esetben, amikor a társadalombiztosító finanszírozza a gyógyszer árát vagy annak egy részét. Minden olyan esetben viszont, amikor a készítmény szabadáras, ez megengedett. Helytelen distinkció: ne a tévé mondja meg, hogy az egyes egészségügyi problémákra a laikus milyen megoldást alkalmazzon. A szakemberre kellene bízni, hogy mikor milyen gyógyszert ajánl.

     A magam részéről ragaszkodnék ahhoz, hogy a gyártók teljes mértékben állítsák le a gyógyszerekkel kapcsolatos marketingtevékenységüket. Ha másképp nem megy, hozzuk vissza a fix árak rendszerét. Utóbbi ellen mindenki tiltakozik, holott a betegek számára ez lenne az ideális, és a rendcsinálás irányába is tenne egy határozott lépést.

 

PT: Milyen előnyökkel és hátrányokkal jár a patikák számára a generikus program erősítése?

S. K. G.: 15–20 évvel ezelőtt valaki – külföldi példákat látva – elkezdte hangoztatni, milyen hasznos lenne a generikus program. Amikor aztán bejöttek az első generikumok, kiderült, hogy az originális gyógyszer Magyarországon soha nem került forgalomba. Az eredeti, nagyon drága gyógyszerhez képest a generikus nem lett olcsóbb, sőt drágább volt, mint az addig itthon kapható gyógyszerek. Így az első generikus program öngólnak bizonyult.  

     A jelenlegi helyzetben felmerül a kérdés: meddig éri meg a generikus gyártónak, hogy bejöjjön Magyarországra, ugyanis az itteni piac kicsi. A gyógyszergyár számára veszélyes lehet, ha nálunk nagyon lemennek a generikus árak, mivel akkor a nagyobb piacok is joggal várhatják el ugyanezt.

     Az orvos-beteg kapcsolat a bizalmon alapul. Ha az előbbi azt mondja, hogy az adott tabletta használni fog, a páciens elhiszi. Ha a gyógyszerész azt mondja, hogy inkább másik készítményt szedjen, az nemcsak az orvos és a beteg, hanem a beteg és a gyógyszerész, illetve az orvos és a gyógyszerész közötti bizalmi kapcsolatot is erodálja.   

     Ráadásul mi, magyarok olyanok vagyunk, hogy ha megmondják, melyik gyógyszert szedjük, csak azért is a drágábbat választjuk. Igazából erre megy ki a játék, hogy az állam a beteg zsebéből kivegye a pénzt. Miközben a patikában ez úgy csapódik le, hogy már megint a gyógyszerész járt jól. Mire elmagyarázom, hogy a több pénz nekem nem jelent többletet, beesteledik, és a beteg még akkor sem hiszi el. A kormány számára ez nagyon üdvös, mert az árak emelkedéséért az emberek nem őt, hanem a pénzéhes patikust szidják.

 

PT: Én olyan hétköznapi dolgokra gondoltam, mint hogy az originális gyógyszer beszerzése annak magasabb költsége miatt jelent a patika számára problémát, másik oldalról viszont, az olcsóbb gyógyszerek árrése alacsonyabb…

S. K. G.: Mindannyian tisztában vagyunk a 850 forintos árrésplafon jelentőségével. Ha egy egymillió forintos gyógyszert szolgáltatok ki a betegnek, azon is csupán 850 forint az árrésem, miközben a nagykereskedőé öt százalék, vagyis 50 ezer forint. Amikor átutalom a nagykereskedőnek az egymillió forintot, az nekem két ezrelékbe kerül, vagyis ez esetben nemhogy kerestem volna a gyógyszeren, de még rá is fizettem. A patikus ilyen szempontból rossz kereskedő: akkor is kiszolgálja a gyógyszert, ha tudja, hogy ráfizet vele. 

     Mondom a másik végletet is: egy százforintos gyógyszer esetében száz százalék (lenne) az árrés. Csakhogy nincs ilyen olcsó készítmény. A legalacsonyabb árkategória (ami után a legmagasabb árrés járna) fokozatosan kiürül, így ott drasztikusan csökken a forgalom. Lehet példálózni azzal, hogy a patikusnak akár 35 százalék is lehet az árrése; igen, csakhogy nem nagyon adunk el olyan gyógyszert, amin ekkora hasznunk lenne. Az új gyógyszerek zöme a 850 forintos árrés-kategóriába tartozik, és itt nem feltétlenül kell milliós, elég csupán 8–10 ezer forintos gyógyszerekről beszélni. Emiatt viszont a patika árréstömege és árrés-százaléka is folyamatosan erodálódik.

 

PT: Nyilván az lenne az ideális, ha az azonos hatóanyag-tartalmú szerek közül csupán egy vagy két terméket írhatna fel az orvos, így a patikusnak nem kellene annyiféle gyógyszert készleteznie.

S. K. G.: Komoly szakmai indok kellene ahhoz, hogy egy adott hatástani csoportban, amiben hat generikum van forgalomban, kettőre azt lehessen mondani, hogy ugyanolyan jók, mint az eredeti, a többire pedig azt, hogy nem ugyanolyan hatásos. Jelenleg az ár határozza meg, hogy melyik a frekventált készítmény. Ami viszont akár néhány havonta is változhat. Én annak idején viszonylag kis raktárt alakíttattam ki a patikában, mert tudtam, hogy naponta szállít a nagykereskedő. Ma viszont egyre többfajta gyógyszer kerül forgalomba, és szinte mindegyikből kell készleten tartanom, hogy ha bejön a beteg, tudjak adni neki. 

 

PT: Milyen gyakran fordul elő, hogy a betegeknek vissza kell menniük a gyógyszereikért a patikába?

S. K. G.: Ennek egyre nagyobb az esélye. Amikor a patikák nehéz helyzetbe kerülnek anyagilag, két dolgot tehetnek. Az egyik, hogy csökkentik a bérköltségeket, vagyis embereket küldenek el. De ha életbe lép az új jogszabály, egy idő után nem lesz mód létszámleépítésre. A másik lehetőség a készlet méretének csökkentése. A legdrágább gyógyszereket már most sem tartjuk raktáron, azokat legfeljebb akkor rendeljük meg előre, ha tudjuk, hogy a beteg a következő hónapban is jönni fog értük. 

     Ha nem szabadulunk elég gyorsan a készleteinktől, könnyen a nyakunkon maradhatnak a gyógyszerek, amiket aztán le kell selejtezni. Ezért is szeretnénk, ha legalább egy hónappal korábban közölnék az újonnan preferált gyógyszerek listáját. Ezt az időintervallumot azonban a legtöbbször nem tartják be.  

 

PT: Mennyiben segítene a készletezési problémákon a hatóanyag-alapú gyógyszerfelírás?

S. K. G.: Ha közgazdasági szempontból közelítjük meg a kérdést: ha rám bízzák, hogy melyik generikumot adjam ki, azt fogom ajánlani, amiből nagyobb készletem van. És éppen emiatt, okkal vagy ok nélkül, azt is rám foghatnák, hogy azért ajánlottam ezt vagy azt a gyógyszert, hogy szabaduljak a készletemtől.

     A gyártóknál sok évtizedes rutin, hogy az orvoslátogatók megdolgozzák a gyógyszerfelírókat. Nekik sem lenne egyszerű az ilyen jellegű marketingtevékenységüket a gyógyszerészek felé átirányítani, és éppen ezért ezt nem is nagyon akarják.

     A gyógyszerészek egy része pedig azt mondja, hogy miért ő vállalja a felelősséget, vállalja az orvos. Amikor fiatal voltam, és bejött egy olyan recept, ami valamilyen oknál fogva hibás volt, a beteggel zárt borítékban kellett visszaküldenem az orvosnak, hogy korrigálja a tévedést. Most átesünk a ló másik oldalára, azt szorgalmazva, hogy mindent a patika csináljon. Meg kellene találni a szolid középutat; semmi szükség arra, hogy a két szakmát egymásnak ugrasszuk.  

 

PT: Mintha az állam úgy látná, hogy ha nem tudja presszionálni az orvosokat, akkor a gyógyszerészeket próbálja rávenni a legolcsóbb készítmények kiszolgálására.

S. K. G.: Valóban ebbe az irányba haladunk. A patikusokat egyébként elég könnyű kézben tartani. Az általam alkalmazott számítógépes rendszerből például az OEP vagy a NAV előbb tudja meg a forgalmi adataimat, akár gyógyszerre lebontva, mint én magam. Hol itt a kisvállalkozás önállósága?   

 

PT: Ön szerint mekkora realitása van a hatóanyag-alapú gyógyszerfelírás – kormányzat által egyre gyakrabban hangoztatott – bevezetésének?

S. K. G.: Azt hiszem, ez csupán egyfajta fenyegetés az orvosok felé.

 

PT: Ha nem a legolcsóbbat írják, kiveszik a döntést a kezükből?

S. K. G.: Erről lehet szó. A gyártók és a patikusok egy része mellett az orvostársadalom is ellenzi a bevezetését.

 

PT: Az elkövetkező időszakban nagyon sok originális készítmény szabadalmi védettsége jár le. A drága gyógyszerek forgalma visszaesik, megjelennek a generikumok. Hogyan érinti ez a patikák forgalmát?

S. K. G.: Az okosabb gyártók a szabadalmi védettség lejártakor drasztikusan leviszik az originális készítményeik árát. Miután az orvos tollában benne van az „eredeti” szer, ha az jelentősen olcsóbb lesz, az orvos a jövőben is minden további nélkül felírhatja. A másik megoldás, hogy a cég a szabadalmi védettség lejártának idején már forgalomba hozta a saját generikumát. A konkurencia ugrásra készen várja, hogy betörhessen a piacra a maga olcsó készítményével. Ez eddig viszonylag fair játék volt. Az utóbbi időben azonban két újabb szereplő is megjelent, Kína és India, akik félelmetes mértékben betörtek a hatóanyaggyártás területére. A generikusok egy része ma már nem maga gyárt, hanem az említett országokban szerzi be tonnaszámra, fillérekért a hatóanyagot. Így viszont, bármennyire is leviszi az árát az originális gyártó, a generikusok még mindig alá tudnak ígérni; a piac innentől egyre kaotikusabbá, beláthatatlanabbá válik. A generikus cég akár 90 százalékkal is lemehet árban, csak hogy betehesse a lábát a piacra.

 

PT: Nem mintha ez lenne az az időszak, amikor állami támogatásra lehetne számítani, mégis, ha választani lehetne, hogy az árrés korrekciójában működjön közre az állam vagy az egyéb gyógyszerészi tevékenységeket – gyógyszerészi gondozást, generikus helyettesítést – dotálja, ön melyiket tartaná üdvözítőbbnek?

S. K. G.: Arra én sem látok esélyt, hogy az állami költségvetésből az elkövetkező időszakban bármilyen pénzt is szerezzünk. Kimondták, hogy a beteg nem járhat rosszabbul. Hogy ezt miképpen oldják meg, nem tudom, de hogy azzal nem járhat rosszabbul, ha az árrést megemelik a patikában, azt írásba adom.

     Én azt szeretném, ha az állam teljes mellszélességgel kiállna azon célkitűzésünk mellett, hogy a patika egy olyan egészségmegőrző centrummá váljon, ahová nemcsak a betegek, hanem az egészséges emberek is bejárnak. Utóbbiak azért, hogy egészségesek maradjanak. Ehhez a patikában a jó szó mellett életviteli és dietetikai tanácsokat, és ha szükséges, vitaminokat és táplálék-kiegészítő készítményeket is kaphatnának. Emellett pedig, ha kedvezőtlen előjelű változás történt a vérnyomás- vagy vércukorszint-értékeikben, akkor azonnal orvoshoz lehetne őket irányítani. Ha ez megvalósul, a lakosságnak az a 30 százaléka is az „ügyfelünkké” válik, aki – egy nemrégiben végzett közvélemény-kutatás szerint – egészséges vagy annak mondja magát. Ez lehetne az egyik kitörési pont a patikák számára.

     Ráadásul az, hogy az illető minél tovább egészséges maradjon, nemcsak az egyén, hanem az egész társadalom érdeke. Az embereket arra kell ráébreszteni, hogy az egészség akkor igazán érték, amikor még megvan. Magyarországon ma akkor kezdünk nagyon törődni az egészségünkkel, amikor már betegek vagyunk. Az alkalmazottak nem mernek elmenni betegállományba, mert reális esélye van annak, hogy mire visszamennének dolgozni, már nincs munkahelyük. Az egészség ilyen szempontból is érték: az egyik legfontosabb feltétele annak, hogy az illetőnek legyen munkahelye.  

 

PT: A gyógyszertárakban ez pedig többletforgalmat generálna.

S. K. G.: Igen, hiszen egyre több olyan szer kerül forgalomba, amely az egészség megőrzését segíti elő. Nem beszélve arról, hogy így végre a széles körű szűrés is beindulhatna. 

 

PT: Mit gondol, eljöhet az az idő, amikor az állam anyagilag is tudja majd segíteni a patikákat?

S. K. G.: Azt tanítom a Budapesti Corvinus Egyetemen, hogy létezik akut és krónikus válság. Magyarországon hosszú ideje, 1921 óta az utóbbiról beszélhetünk. Mindig arra számítunk, hogy amikor a gazdaság helyrebillen, kap pénzt az egészségügy. Nem fog kapni. Az összes ágazat ugyanerre vár. A kiutat magunknak kell megkeresnünk.

 

TT

Szóljon hozzá!

(Kötelező.)

(Kötelező - nem jelenik meg.)

(Nem kötelező.)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>