Egyféleképpen nem megy

Gyógyszerárak és támogatások

Alapvetõ kérdés, hogy mi a kormányzat valódi célja a gyógyszerár-támogatások rendszerének átalakításával. A rendelkezésre álló eszközöket ugyanis ennek függvényében kell alkalmazni. Egyértelmûen kerülendõ viszont a fûnyíróelv mentén történõ beavatkozás.

 

A gyógyszer-közkiadások befolyásolása három úgynevezett szabályozási csatornán keresztül történhet: az elsõ a gyógyszerárak szabályozása, a második a támogatások mértékének (a „kulcsoknak”) megváltoztatása, a harmadik pedig a páciensek által elfogyasztott gyógyszerek mennyiségének befolyásolása. Az árszabályozáson belül élesen elválnak egymástól a listaárakra ható, illetve a finanszírozó által ténylegesen kifizetett – rabattokkal, gyártói befizetésekkel, támogatásvolumen-szerzõdések alapján teljesített visszafizetésekkel korrigált – árra vonatkozó intézkedések; a gyógyszermennyiség szabályozásán belül pedig a felhasználás összvolumenén, illetve belsõ szerkezetén módosítani hivatott eszközök.

 

Térítésidíj- kontra gyógyszerár-változás

Ez elsõ hangzásra kissé bonyolultnak tûnhet, de a konkrét példák megvilágítják, mirõl is van szó! Ha a kormányzat hatósági árcsökkentést vagy árbefagyasztást rendel el, az a támogatott gyógyszerek nyilvánosan hozzáférhetõ, kihirdetett listaárára vonatkozik. Ezzel szemben a gyártók kötelezõ befizetéseinek megemelése, a támogatásvolumen-keretek csökkentése vagy a 10 százalékos kötelezõ, szerzõdéses rabatt elõírása változatlanul hagyja a listaárakat, miközben a finanszírozó (Magyarországon az OEP) számára csökkenti a gyógyszer tényleges árát.
Ezek tehát az árszabályozás két külön csoportba tartozó eszközei. A támogatásszabályozás közvetlenül nem hat ki a gyógyszerek árára, változik viszont a finanszírozó és a betegek közötti tehermegosztás: ha a támogatási kulcsok csökkennek, a betegterhek nõnek. Ugyanúgy a betegterhek növelését és a finanszírozói kiadások csökkentését eredményezi például a dobozdíj megemelése, vagy az adherenciafüggõ támogatás bevezetése, amely szerint csupán azok a betegek jogosultak a magasabb támogatási kulcsra, akik rendszeresen szedik a gyógyszereiket.
Az elfogyasztott gyógyszermennyiség szabályozásán belül a gyógyszerpromóció korlátozása például a felhasználás összvolumenének a korlátozását célozza. Ugyanez lehet a célja annak, ha bizonyos drága gyógyszerek felírását a jogszabály valamilyen meghatározott orvosi szakképesítéshez köti. Ezzel szemben a kötelezõ patikai helyettesítés, az orvosok gyógyszerrendelését befolyásoló terápiás célértékek, valamint a színkódos vényíró szoftverek mind a gyógyszerfelhasználás belsõ összetételét befolyásoló eszközök közé tartoznak. Céljuk nem az, hogy összességében kevesebb gyógyszer fogyjon, hanem hogy a drágább készítmények helyett az alacsonyabb árúak forgalmi részesedése nõjön.

 

A fûnyíróelv mellõzése

Egy gyógyszertámogatási rendszer általánosságban akkor mûködik jól, ha a szabályozási csatornák mindegyikét megfelelõ arányban alkalmazza. Különösen fontos, hogy nem minden szabályozási eszköz használható minden terápiás területen, illetve teljesen másképp reagálnak a szabadalomvédett originális, valamint a több egymással versengõ – és automatikusan helyettesíthetõ – készítmény által alkotott generikus hatóanyagpiacok. Ha a gyógyszertámogatási rendszer átalakításánál e sajátosságokat nem veszik figyelembe, vagy rosszul becsülik meg a piac dinamikáját, úgy a remélt kiadáscsökkentés helyett könnyen ellátási zavarok, csõdbe ment vállalkozások, összességükben növekvõ egészségügyi kiadások és romló egészségi állapot lehet a végeredmény.
Nézzük meg mindezt konkrétabban! Fõszabályként általában igaz, hogy a gyógyszerfelhasználás mennyiségét – különösen annak belsõ összetételét – célzottan szabályozó eszközök használatával érhetõ el a leginkább szakmai alapokon nyugvó, legkevésbé „fûnyíróelvû” beavatkozás. Némi cinizmussal azt is mondhatjuk, hogy a szabályozó és a finanszírozó ezzel tud a legkevesebb kárt okozni a gyógyszertámogatási rendszeren belül. E célzott eszközök külön-külön történõ alkalmazásával azonban csak kismértékû forrásfelszabadításra van lehetõség. Ahhoz tehát, hogy tízmilliárd forintos nagyságrendû tartalékokat lehessen kizárólag ilyen eszközökkel feltárni, sok párhuzamos beavatkozásra, igen részletes tervezésre és jó megvalósításra (implementációra) van szükség. Ez a szabályozónak és a finanszírozónak csak ritkán szokott sikerülni. Külön-külön kellene ugyanis megtalálniuk a legjobb megoldásokat az eltérõ klinikai, farmakológiai és piaci sajátosságokkal rendelkezõ gyógyszercsoportokban (például szûk és széles terápiás indexû gyógyszerek, kémiai generikumok és biohasonló készítmények, magas terápiás hozzáadott értékû originális készítmények és me-too gyógyszerek, jó és rossz adherenciaviszonyokkal jellemezhetõ hatóanyagok, enterális és parenterális gyógyszerformák), ehhez azonban ritkán áll rendelkezésre idõ és megfelelõ kompetencia.
Ebbõl a gyakorlatban az szokott következni, hogy a szabályozók sokat beszélnek a gyógyszerfelhasználás mennyiségének és belsõ összetételének a racionalizálásáról, majd csinálnak valamit, ami elméletileg ezt szolgálja, gyakorlatilag azonban egy jóval primitívebb, fûnyíróelvû beavatkozás. Ezek között is van azonban jobb és rosszabb megoldás.
Megint csak fõszabályként és a betegek nézõpontjából: az árszabályozás többnyire elõnyben részesítendõ a támogatási kulcsok csökkentésével szemben, mivel elsõsorban a  nagyobb alkalmazkodóképességgel rendelkezõ gyógyszergyártókra, és nem a betegekre irányul. Üzleti szempontból ez persze nem kellemes, társadalmi szempontból azonban a legtöbb esetben elfogadhatóbb, ha a közkiadások a vállalatok és nem a páciensek kárára csökkennek.
Fontos kivételt két eset képez: az egyik, ha az árszabályozás az alacsonyabb térítési díjakon keresztül indokolatlan gyógyszerfelhasználást eredményez. A másik, ha az árszabályozás által elvárt árcsökkentés mértéke túlmutat az ésszerûség határain. Nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy a 10–15 százaléknál nagyobb mértékû, fûnyíróelvet követõ „kurtítások” középtávon megbosszulják magukat, mind a növekvõ közvetett kiadások, mind a romló életminõség, mind pedig az innováció torzulása okán. Példának okért, hazánkban a 2004 óta befogadott, nemzetközi árfelülvizsgálaton átesett originális termékeknél egy 5–10 százaléknál
nagyobb árcsökkentés már rövid távon is bizonyosan visszaütne: ellátási problémák állhatnak elõ, hatóanyagok tûnhetnek el a hazai támogatási rendszerbõl, illetve nem jelennének meg az innovatív szerek az országban.
Márpedig ha egy támogatási rendszerbe nem kerülnek be innovatív termékek, az középtávon azt jelenti, hogy azoknak évekkel késõbb nem lesznek generikumai, vagyis nem lesz min megtakarítani. Ami pedig nem jelent mást, mint hogy borul a középtávú egyensúly, amit késõbb komoly költségek árán kell majd helyreállítani. A 2004 elõtt támogatásba befogadott szereknél nem ilyen egyértelmû a helyzet, azonban a hazai árszint alakulásában az egyes hatóanyagoknál olyan jelentõs a szórás, hogy a fûnyíróelvet vélhetõen ebben a termékkörben sem lehet követni.

 

 

A listaár-csökkentés és a kulcscsökkentés hátulütõi

Fontos, hogy a szabályozó az észérvek mentén válasszon a listaárak szabályozása és a tényleges finanszírozói kiadásokat mérséklõ egyéb eszközök (visszafizetések, rabattok) között. Elméletben a rabattmegállapodások nem preferáltak, mivel nem transzparensek, a betegek terheit pedig nem mérséklik.
A gyakorlatban azonban az originális hatóanyagok esetében sokszor a rabattmegállapodások és a támogatásvolumen-szerzõdések jelentik az egyetlen járható utat, amikor a listaár-csökkentés révén kialakuló nyilvános ár kívül esne a nemzetközileg elfogadható ársávon, ami viszont a nemzetközi ár-összehasonlítások és a párhuzamos kereskedelem miatt kritikus a gyártók számára. A nagymértékû listaár-csökkentés (hatósági ár bevezetése) erõltetése azokon a hatóanyagpiacokon, ahol egyetlen originális készítmény van, az ellátás folyamatosságának  közvetlen veszélyeztetését jelenti. Tegyük hozzá azt is, hogy a 100 százalékban támogatott gyógyszerek esetében a betegek szempontjából a listaár-csökkentésnek semmi elõnye nincs, így e készítmények körében a hatósági ár gyártókra oktrojálása kizárólag agresszív tárgyalási technikaként értelmezhetõ a kormányzatok részérõl.
A gyógyszerfelhasználás mennyiségének szabályozásától a listaár-szabályozáson és a különbözõ befizetéseken átívelõ „preferenciasorrend” utolsó eleme a támogatásszabályozás, ami megszorítások esetén a támogatási kulcsok csökkentését vagy a kötelezõ térítési díjak növelését jelenti. A differenciálatlan kulcscsökkentés vagy térítésidíj-emelés nem tekinthetõ valódi támogatáspolitikai beavatkozásnak, hiszen a betegek fizetõképessége és szakmai alapon megítélt rászorultsága egy adott kezelésre nem mutat összefüggést. A kulcsok csökkentését akkor lehetne célszerû eszköznek tekinteni, ha adott gyógyszer esetében nagy valószínûséggel olyan túlfogyasztás mutatkozna, ami a gyógyszer „betegek által észlelt árának” (a térítési díjnak) differenciált növelésével mérsékelhetõ lenne. Ez a helyzet akkor állna fenn, ha a térítési díj növekedésének köszönhetõen éppen azok a betegek nem tudnák megvenni az adott terméket, akik egyébként szakmai alapon nem is szorulnak arra feltétlenül rá. Az ilyen esetek száma nyilván meglehetõsen korlátozott.
Míg egy kisebb mértékû kulcscsökkentés a tapasztalatok alapján alig érinti a felhasználást, addig egy nagyobb beavatkozás éppen annyi szakmailag rászoruló beteget zár ki a kezelésbõl, amennyit az indokolatlanul kezeltek csoportjából. Ha a páciensek kezdenek érzékennyé válni saját gyógyszerköltségeikre, a támogatások megkurtítása azt eredményezheti, hogy a betegek már a számukra valóban szükséges gyógyszereket sem váltják ki. Ennek tipikus esete az „otthoni receptszelekció”, amikor a több betegségben egyszerre szenvedõ beteg – vagy
a róla gondoskodó családtag – félreteszi azt a receptet, amit õ maga a legkevésbé ítél lényegesnek. Ilyen módon szakadhat félbe egy hosszú ideig tünetmentes vagy elviselhetõ tünetekkel járó krónikus betegség (hipertónia, hiperkoleszterinémia, prosztatamegnagyobbodás) preventív kezelése.

 

A fenntartható támogatási rendszer kritériuma

Végezetül el kell oszlatni két alapvetõ félreértést. Egyfelõl, a gyógyszertámogatás a jól mûködõ rendszerekben nem költségcsökkentést jelent, hanem a rendelkezésre álló források lehetõ legésszerûbb felhasználását úgy, hogy az egészségnyereség maximális legyen. Ebbe a kiadások növelése is szervesen beletartozik, ha ezzel más területeken – például a kórházakban – költségcsökkentést lehet elérni, vagy növelni lehet a társadalom aktivitási szintjét. Másfelõl, a felsorolt szabályozási csatornák racionális és hatásos mûködéséhez az szükséges, hogy gyógyszertámogatásra elegendõ forrás álljon rendelkezésre. A GDP 1,2 százalékát kitevõ gyógyszerkasszából már lehet fenntartható, társadalmilag elõnyös támogatási rendszert mûködtetni, viszont ennél kevesebb pénzbõl ez aligha fog sikerülni. Ennek a gazdasági teljesítõképességhez mért aránynak a rögzítése (a jogszabályok szintjén) a gyógyszerellátás minden érintettje számára kiszámítható mûködési környezetet eredményezne.

 

Dankó Dávid
kutatásvezetõ
Budapesti Corvinus Egyetem

HOZZÁSZÓLÁSOK

  1. szerint:
    2016. április 24. 13:06

    Hová lehet irni ha reklamálni akarunk gyógyszer ár emelkedésröl?

  2. szerint:
    2016. április 24. 13:08

    Mert egy fontos ideggyógyszer ára emelkedett

Szóljon hozzá!

(Kötelező.)

(Kötelező - nem jelenik meg.)

(Nem kötelező.)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>