Elkezdődött! – 2. rész

Drágulás, gyógyszerhiány, patikabezárások

Nem vonható ki úgy éves szinten 120 milliárd forint a gyógyszerár-támogatások rendszerébõl, hogy az ne járjon a térítési díjak emelkedésével – állítják egybehangzóan az egészségügyi közgazdászok. Az általunk megkérdezett szakértõk is úgy látják, az állam számára az a legbiztosabb megoldás, ha a költségeket – legalábbis elsõ lépésben – a fogyasztókra terheli.

 

Dinamikus egyensúly

Még emlékezhetünk a gyógyszerár-támogatási kulcsok 2007. januári csökkentésére, aminek köszönhetõen az egészségbiztosító abban az évben legalább 50 milliárd forintot takarított meg. Valamennyi készítmény térítési díja körülbelül ötven százalékkal emelkedett, ami 2007-ben csaknem 15 milliárd forintos kiadási többletet jelentett a lakosság számára. Minthogy a kormányzat most is valami hasonlóra készül, megnéztük, vajon igaz-e általánosságban az, hogy az állam egyre inkább kivonul a gyógyszertámogatások rendszerébõl, és a fogyasztókra terheli rá a gyógyszerköltségeket.
     „Eddig nem volt igaz – állítja Molnár Márk Péter, a Budapesti Corvinus Egyetem kutatásvezetõje. – Az állam hosszú ideje körülbelül 70 százalékban állja a támogatott gyógyszerek költségeit, míg a fennmaradó rész a lakosságot terheli. A betegek évente mintegy 110–120 milliárd forintot fizetnek a támogatott készítményekért. 2007 elején, a támogatási kulcsok csökkentése következtében valóban megváltoztak az arányok, ekkor ugyanis az állami támogatás mértéke körülbelül 65 százalékra esett vissza. A gyártói árcsökkentéseknek köszönhetõen azonban a térítési díjak ismét lecsökkentek, és így nagyjából már annak az évnek a végére visszaállt a szokásos 70–30 százalékos arány, ami azóta is stagnál.”
     „Európai viszonylatban persze nem igazán büszkélkedhetünk ezzel a mutatóval – teszi hozzá. – Tõlünk nyugatra sok helyütt magasabb átlagos támogatási arány a jellemzõ. Ugyanakkor a miénk is vállalható, viszont ezt csökkenteni nem lenne szerencsés.”

 

Eltolódás a drága gyógyszerek és az OTC-piac irányába

Az 1. táblázat azt mutatja, hogyan alakult az elmúlt években a térítési díjak és a tb-támogatások összege, valamint az állam szerepvállalása a gyógyszerkiadások egészéhez viszonyítva. A támogatás arányának látszólagos növekedése azonban hibás következtetések levonásához vezethet. Az elmúlt idõszakban ugyanis több esetben is elõfordult, hogy az OEP törölt a támogatásból egyes – alacsonyabb kulcscsal rendelkezõ – termékcsoportokat (agyértágítók, porcvédõk, gyulladáscsökkentõk stb.), amiket ezt követõen már csak teljes áron lehetett megvásárolni. Ennek eredményeként – miközben a betegek terhei nõttek – a támogatott termékkörön belül az átlagos támogatási szint is emelkedett.

 

     „Valóban megfigyelhetõ egy belsõ szerkezeti eltolódás a nagyon drága, legtöbbször 100 százalékban támogatott szerek – köztük a sokszor oki terápiát lehetõvé tévõ biotechnológiai eredetû készítmények, illetve a krónikus betegségek egyéb korszerû és hatékony terápiái – felé; ezek aránya drasztikusan nõ a támogatott gyógyszerkörön belül – erõsítik meg szakértõink. – Támogatáscsökkentés viszont eddig többnyire a krónikus megbetegedések gyógyítására szolgáló, kevésbé drága, alacsonyabb kulccsal rendelkezõ gyógyszercsoportoknál történt. E két tendencia kiegyenlítette egymást: 2007-ben is – a már említett árcsökkentések mellett – a 100 százalékban támogatott gyógyszerek térnyerése nyomta vissza 70-re az idõlegesen 65 százalékra csökkent támogatási arányt.”
     A 2. táblázatban egy, a liberalizáció idõszakában nyílt patika esetében vizsgáljuk a térítési díjak és a kifizetett támogatások alakulását, illetve utóbbi arányát a teljes gyógyszerforgalmon belül. Itt jól tetten érhetõ az a tendencia, hogy a gyógyszerköltségeket – ha lassú növekedés révén is, de – mind nagyobb arányban állják a betegek. Ennek a fentieken túl egy másik magyarázata, hogy a fogyasztás mindinkább a látványosan bõvülõ OTC-piacra terelõdik át. Az itteni növekmény egyrészt a támogatott körbõl átkerülõ gyógyszereknek, másrészt annak köszönhetõ, hogy a reklámokkal olyan embereket is sikerült gyógyszervásárlásra ösztönözni, akik egyébként nem járnak orvoshoz. 

 

 

A támogatási kulcsok csökkentése – mint lehetõség

Az eddig napvilágot látott kormányzati elképzelésekbõl annyi kiderült, hogy a bevételek növelését és a kiadások csökkentését a lehetõ legszélesebb eszköztár alkalmazásával kívánják megvalósítani. A gyógyszerpiaci szakemberek egybehangzó véleménye, hogy a tervezett 120 milliárd forintos megtakarítást így sem lehet elérni – hacsak nem élnek a támogatási kulcsok csökkentésével vagy a hatósági ár bevezetésével. Elõbbi a lakossági terhek drasztikus növekedését, míg utóbbi a gyógyszergyártók „kivonulását” eredményezné, ami azzal járna, hogy egyes készítmények onnantól hozzáférhetetlenné válnának a betegek számára.
     „Ha egy kormányzat rövid távon akar radikális kiadáscsökkentést elérni, akkor a betegekre háríthatja a költségeket, illetve adók révén a gyártókra. Más gyors megoldás nincs – állítja Dankó Dávid, aki szintén a Budapesti Corvinus Egyetemen tanít. – Ezek közül is a betegterhek növelésétõl várható inkább, hogy rendszerszintû változásokat okoz. Így ugyanis beindulhat egy olyan folyamat, amely a gyártói érdekeltség, konkrétan az árcsökkentések révén megosztja a terheket, s így a rendszert egyfajta egyensúlyi állapotba billenti viszsza. Hogy ez ténylegesen hogyan játszódik le, sok tényezõtõl függ. Az viszont bizonyos, hogy a támogatási kulcsok csökkentése irreverzibilis változás: ha nominálisan lecsökkentik a támogatást, az onnantól ott is marad.”  
     „A fogyasztás volumene az elmúlt tíz évben nem sokat változott” – teszi még hozzá Dankó. – A lakosság eddig semmilyen intézkedés hatására nem döntött úgy, hogy kevesebb gyógyszert fog fogyasztani. Ha tehát az az egészségpolitikai cél, hogy mérsékeljék a gyógyszerfogyasztást (ami egyébként irreális alapokra épül, mivel összességében nem fogyasztunk sokat), akkor az árérzékenységet és a keresleti görbét kell megbecsülni, és ez alapján szükséges meghatározni az új támogatási kulcsokat. Mivel azonban ez úgysem fog sikerülni, s mivel a gyógyszerhozzáférés csökkentése aligha helyes cél, jobb lenne a 70 százalékos effektív kulcsot megtartani.”  

 

Sok kicsi sokra megy?

Ez év április elsején a kombinált készítmények támogatását csökkentette az OEP, júliusban a koleszterinszint-csökkentõk kerülnek sorra. Utóbbiak árához átlagosan 80 százalékban járul hozzá, s így jelenleg éves szinten 27–28 milliárd forintot költ támogatásukra az egészségbiztosító. A pénztár ezzel a lépéssel csak 2011-ben újabb ötmilliárd forintot spórol meg.  
     „A betegek éves szinten átlagosan mindössze hat doboz gyógyszert váltanak ki, ezért a térítési díj emelkedése nem lesz annyira megterhelõ a számukra” – áll a tervezett intézkedés indoklásában, egy olyan kormányzat tollából, amely deklaráltan ellenzi a betegek gyógyszerterheinek bármiféle súlyosbodását.
     Végsõ soron a támogatási kulcsok csökkentésének vagyunk a szemtanúi, még ha mindez nem is általánosan, hanem kevésbé feltûnõen, terápiás területenként történik. Felmerülhet a kérdés: így is megvalósítható a tervbe vett megtakarítás? Sok kicsi sokra megy?
     „Ehhez, vagyis a jövõ évre tervbe vett 83 milliárd forintos megtakarítás eléréséhez legalább 16 másik ilyen terápiás csoportra lenne szükség, márpedig annyi nincs – nyugtatnak meg szakértõink. – Nem beszélve arról, hogy a legtöbb intézkedés ugyanannak a gyógyszerkörnek az árait befolyásolja. Ha a nemzetközi referenciaárazást kívánják bevezetni, a kombinált készítményeknél – ahol támogatásikulcs-csökkentés történt – ezt már nem lehet alkalmazni.”

 

Büntetnék a felelõtlen betegeket

Az állam évente 100–120 milliárd forintot költ a krónikus betegek gyógyszereinek támogatására. Becslések szerint ennek az összegnek a harmadát-felét fizetik ki olyanok kezelésére, akik nem követik az orvos utasításait. A Budapesti Corvinus Egyetem kutatása szerint például a magas koleszterinszinttel élõk 78 százaléka egy éven belül felhagy a terápiával. Márpedig az idõ elõtt abbahagyott kezelés hatástalan, s így a beteg és a biztosító részérõl is pénzkidobásnak tekinthetõ.
     Éppen ezért, 2012. januártól életbe lépne a beteg-együttmûködést (adherencia) ösztönzõ támogatási rend, aminek lényege, hogy a páciens csak akkor kapja meg az adott készítményhez rendelt támogatást, ha rendszeresen kiváltja a gyógyszerét és/vagy eléri a szakmai protokollok szerint meghatározott célértéket. Ellenkezõ esetben mondjuk a 70 százalékban támogatott gyógyszer költségeinek csupán az 50 százalékát állná a biztosító.
     „Nem lehet ellenõrizni, hogy a beteg beszedi-e az orvos által rendelt gyógyszert, így nem büntethetõ azzal, hogy kevesebb támogatást kap a biztosítótól” – tiltakozott az elképzelés ellen Éger István, a Magyar Orvosi Kamara elnöke. 
     „Egy ilyen rendszerben pragmatikusan azt lehet ellenõrizni, hogy a beteg egy bizonyos idõszakban hányszor váltja ki a gyógyszerét (s ezáltal hány terápiás nap van „elméletben” lefedve) – mondja erre Molnár Márk Péter. – Ha az elmúlt hat hónapban legalább háromszor vagy négyszer kiváltott az adott terápiás csoportból valamilyen készítményt, az elegendõ bizonyíték arra, hogy az illetõ foglalkozik a saját betegségével. Ezzel a módszerrel az antidiabetikumok, a vérnyomás- és vérzsírcsökkentõk, a prosztatagyógyszerek és az oszteoporózis elleni készítmények alkalmazásának gyakoriságát is nyomon lehet követni.” 
     „Ez a dolog technikai része. Az igazi kérdés viszont az, hogy mi a mögöttes akarat. Józan fejjel nem lehet az a cél, hogy a betegek 70 százalékát kizárják a magasabb kulcsból. Így interpretálni a problémákat elképesztõ cinizmusra vall. Azt kell elérni, hogy a 90 százalékuk többé-kevésbé rendszeresen szedje a gyógyszerét – teszi még hozzá Molnár. – Mindezt azért mondhatjuk ilyen bátran, mert a számításokat másfél évvel ezelõtt mi is lefuttattuk. Ezek alapján meg lehetett határozni olyan szabályrendszert, amelynek eredményeként csupán a páciensek 20 százaléka esett volna ki a preferált betegkörbõl. Ahhoz viszont, hogy ilyen jó arányt érjünk el, folyamatos edukációra és kommunikációra van szükség. Az érdekeltség-alapú rendszerek ezek nélkül nem mûködnek, sõt kudarchoz vezetnek.”
     Kérdés persze, hogy mindez hogyan valósulna meg a gyakorlatban. A beteg magasabb támogatási kulccsal, olcsóbban kapja meg a gyógyszert, és – ha a terápia nem járt a kívánt eredménnyel – utólag fizeti a „büntetést”? Vagy drágábban veszi meg a készítményt, s ha eléri a célértéket, visszamegy a patikába, ahol visszakapja a térítési díj egy részét? Büntethetõ-e a páciens azért, hogy – bár rendszeresen szedte a gyógyszert – nem érte el a kívánt célértéket?

 

A patikákon (is) csattan az ostor

Az utóbbi hetekben különbözõ számítások láttak napvilágot azzal kapcsolatban, hogy milyen hatással lesznek a megszorítások a gyógyszertárak anyagi helyzetére. Egyértelmû, hogy a lakosság vásárlóerejének mérséklõdése és a generikus árverseny a patikák forgalmának, s így árréstömegének a csökkenését eredményezi. Utóbbi kapcsán körülbelül 20–30 százalékos visszaesést prognosztizálnak, ami a már amúgy is eladósodott gyógyszertárak jelentõs részének ellehetetlenülését fogja eredményezni. Mindez elsõ lépésben készletezési problémákat jelent, a kis forgalmú vidéki patikák tönkremenetele pedig területi ellátási gondokhoz vezet.
     „Ezzel az egészségpolitikai célok (…) komoly veszélybe kerülnek. (…) az illúzió kategóriájába kerül a gyógyszertárakat mûködtetõ vállalkozásokban kötelezõen elõírt gyógyszerészi többségi tulajdon megvalósítása – jegyzi meg keserûen dr. Mikola Bálint, a Magángyógyszerészek Országos Szövetségének elnöke, a Szócska Miklós egészségügyért felelõs államtitkárnak írt levelében. 
     A patikák megmentése érdekében ismét szóba került a generikus helyettesítés, a gyógyszerészi gondozás és/vagy a magisztrális gyógyszerkészítés díjazása, illetve a kiskereskedelmi árrés megemelése. Mindezekkel azonban egy probléma van: finanszírozásuk ugyancsak a gyógyszerkasszából történne, amiben így – a kormányzati célszámok eléréséhez – az eredetileg tervezettnél is több pénzt kellene megtakarítani. Ördögi kör…  

 

Kórházak a csõd szélén

Több szakértõ is felvetette, hogy a gyógyszerkasszát indokolatlanul terhelik azok a drága terápiák, elsõsorban infúziós, injekciós és onkológiai készítmények, amiket a kórházi betegek ellátására használnak. A kormányzat a következõ évre tervbe is vette e szerek finanszírozásának a kórházi rendszerbe történõ átsorolását. Ami a patikáknál körülbelül 40 milliárd forint bevételkiesést eredményez, az az amúgy is pengeélen táncoló kórházakat még közelebb sodorja a csõdhöz, az állam pedig nem megoldja a problémát, csupán áthelyezi – jelen esetben e szerek költségét a gyógyszerkasszából az Egészségbiztosítási Alapba.    
     Az évente körülbelül 100 milliárd forintos kórházi gyógyszerfelhasználás harmadát már most is grátisz kapják a gyártóktól a fekvõbeteg-intézmények. Mivel a drága gyógyszerek beszerzésére legtöbbjüknek nincs fedezete, az állam kénytelen lesz plusz pénzt adni nekik erre, így viszont az Egészségbiztosítási Alapban nem keletkezik tényleges megtakarítás. Ha pedig az állam nem támogatja õket ezen a téren, vagy az intézmények mennek csõdbe, vagy a betegek nem kapják meg a gyógyszereiket.
     Az átsorolás egyben azt is eredményezi, hogy a páciens csak akkor kaphatja meg a gyógyszert, ha be is fekszik a kórházba. Az egészségügyi intézmény viszont csak annyi beteget láthat el, amennyit az OEP elõír a számára. Ez a várólisták növekedéséhez, vagyis ahhoz vezet, hogy a fenti terápiákra heteket, hónapokat kell majd várni. 

 

A betegterhek növekedése

Összefoglalva, a lakosságot több szempontból is hátrányosan érinti a gyógyszer-finanszírozási rendszer tervezett átalakítása. 
• A támogatási kulcsok csökkentése a térítési díjak emelkedésével jár. Ha a beteg marad a régi gyógyszerénél, többet fizet, ha olcsóbb készítményre vált, kényelmi szempontokról mond le, vagy az átállásból eredõ, hatásossági kockázatokat vállalja fel.
• A gyógyszerterhek növekedése a készítmények kiváltása, s így a gyógyulás elmaradását eredményezheti. 
• A krónikus beteg, amennyiben nem szedi rendszeresen a gyógyszerét vagy nem éri el az elõírt célértéket, drágábban jut hozzá a készítményhez. 
• A gyógyszertárak készletezési problémái a vásárlóknak kényelmetlenséget okoz, csõdjük pedig a gyógyszerhez való nehezebb hozzáférést eredményezheti.
• Nõnek a kórházi várólisták. 
• A források szûkössége azzal is jár, hogy az OEP nem fogad be új gyógyszereket, a betegek nem jutnak hozzá a legmodernebb, életminõségüket javító, életüket meghosszabbító terápiákhoz.
• Amennyiben egyes gyártók „kivonulnak” a piacról, készítményeik elérhetetlenné válnak a hazai fogyasztók számára.

 

Félre-beszéd

„Az átszervezéssel megtakarított forrásokat az egészségügyben kell elkölteni, kórházak fejlesztésére, vagy akár az egészségmegõrzést nagyban szolgáló tömegsport programokra” – olvasható a Széll Kálmán Terv egészségügyre vonatkozó fejezetében.
     A dokumentum bevezetõje viszont így hirdeti meg a programot: „A Széll Kálmán Terv célja az adósságveszély elhárítása. Az (állam)adósságot le kell vinni 82 százalékról 50 százalék alá.” A gyógyszerkassza megkurtítása a nagy pénzgyûjtõ akciónak csupán az egyik fejezete: a kormány 2012-ben hét területrõl összesen 550 milliárd, 2013-ban és 2014-ben pedig 902–902 milliárdnyi forrást kíván elvonni (lásd a táblázatot). Az így megspórolt pénzt a költségvetés egyensúlyának fenntartására, illetve – jó esetben – az államadósság csökkentésére fogja fordítani. Szó sincs arról, hogy a gyógyszerkasszából kivont összeget az egészségügy más területeinek finanszírozására használnák fel.        

     Ezt látszik igazolni a kormányszóvivõ reakciója is a MAGYOSZ közelmúltbeli felajánlására. Mint ismeretes, a hazai gyártók vállalták, hogy válságadó címen önként befizetik forgalmuk öt százalékát, mintegy 25 milliárd forintot, azzal a feltétellel, ha ezt az összeget az állam a hazai egészségügybe forgatja vissza, konkrétan az orvosok és a szakápolók bérének rendezésére használja fel. Nagy Anna kijelentette: nem lehetnek tekintettel a szervezet által felajánlott összeg megcímkézésére, ehhez ugyanis csupán a gazdaság stabilizálása teremthet alapot.

 

Ezeket megúsztuk?

Lapzártánk idején a bevezetésre nem javasolt intézkedések között szerepel:
• a 100 százalékban támogatott gyógyszerek után fizetendõ 300 forintos dobozdíj emelése;
• az emelt – 90, 70, 50 százalékos – támogatási kulcsok 5–10 százalékos csökkentése;
• a normatív – 25, 55, 80 százalékos – támogatási szintek csökkentése;
• a 25 százalékos támogatási kulcs megszüntetése;
• a gyógyszerek áfájának eltörlése.

 

Tóth Tamás

Szóljon hozzá!

(Kötelező.)

(Kötelező - nem jelenik meg.)

(Nem kötelező.)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>