A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés kudarca
A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés szakmai és pénzügyi szempontból is rejt magában pozitív lehetőségeket a gyógyszerészek számára. Kár, hogy ezeket eddig nem sikerült kiaknázni. Az alábbiakban a jelenlegi formájában működő rendszer buktatóira világítunk rá.
A 2012. év nem szűkölködik változásokban a hazai gyógyszerésztársadalom számára. Új gyógyszerrendelési gyakorlat, hatóanyag-alapú gyógyszerfelírás, generikus ösztönzőrendszer, „árrés-átcsoportosítás” – hogy csak néhányat említsünk közülük.
A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés már életbelépése előtt megosztotta mind a gyógyszerész-, mind pedig az orvostársadalmat. Míg előbbi az ismeretlentől, a vevők (betegek) ellenállásától és a várható konfliktusoktól félt, utóbbi a betegek biztonságos gyógyszerelését és nem utolsósorban – mondjuk ki – az érintett hatóanyagcsoport mögött álló üzleti érdeket féltette.
Mi volt a rendeletalkotó célja?
A Hmg-CoA reduktáz-gátlók (közismertebb nevükön koleszterinszint-csökkentők) csoportjában, összesen öt hatóanyag esetében 2012. április 1-jétől kötelező jelleggel bevezették a nemzetközi szabadnéven történő gyógyszerrendelést. Nem titkoltan azzal a céllal, hogy az intézkedés visszaszorítsa a generikus piac „branded” (márkázott, a termék fantázianévvel történő ellátása) jellegét, s így a Széll Kálmán Terv részeként, a generikus ösztönzőprogrammal karöltve költségcsökkentést érjen el.
A rendszerbe beépített „engedékenység” azonban már a kezdetektől aláásta a program sikerességét. Mint írták, a rendszer „bevezetését elősegítendő, azokban az esetekben, amikor a beteg kezelőorvosa úgy ítéli meg, hogy a hatóanyagnév, a hatáserősség és a gyógyszerforma recepten történő kötelező rögzítése mellett indokolt, továbbra is feltüntetheti az általa javasolt gyári gyógyszerkészítmény nevét is”. Borítékolható volt: minden betegnek az lesz az érdeke, hogy orvosa az általa javasolt készítmény gyári nevét is feltüntesse a recepten. De akkor mi értelme a rendszernek?
A Magyar Gyógyszerészi Kamara, felkészítendő a gyógyszerészeket a változásra, a honlapján közzétett egy ajánlást, ami a hatóanyag-alapú gyógyszerrendeléssel kapcsolatos gyógyszerészi teendőket foglalta össze. „A nemzetközi szabadnéven rendelt gyógyszerek expediálásának speciális szempontjai” algoritmust elolvasva ismét csak sejthető volt, hogy ha minden gyógyszerész tartja magát az ott leírtakhoz, az új rendszer bevezetésével lényegében semmi nem fog változni.
A rendszerben rejlő lehetőségek
A kezdeti időszakban az volt a határozott véleményem, hogy a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés remek szakmai, kommunikációs és üzleti lehetőséget rejt magában. Kellő tudással ezeket ki lehet aknázni, és mind a vevő (beteg), mind pedig a gyógyszertár számára pozitív változást hozhat.
Szakmailag lehetőséget ad a gyógyszerészi gondozásra, a gyógyszerészi kompetencia, a gyógyszerészbe vetett bizalom növelésére és az oly sokat emlegetett „kapuőr” szerep betöltésére. Mivel a gazdasági változások és a bevezetett intézkedések egyértelműen a generikus készítmények térnyerésének irányába mutatnak, a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés bevezetése kiváló alkalmat nyújt arra, hogy a gyógyszerek helyettesítésének kommunikációját minden gyógyszerész elsajátítsa – ezt ugyanis meg kell tanulni. Megfordítva: ha ezt megtanuljuk, akkor azt előnyünkre is fordíthatjuk. Csakúgy, mint az egyre gyakoribb konfliktuskezelést.
Bár sokan tiltakoznak ellene, a gyógyszertár egy üzleti vállalkozás, így a változásokból adódó üzleti lehetőségek mellett sem szabad elmenni. A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelésben rejlő (talán) legnagyobb lehetőség, hogy mivel a gyógyszerész (a beteggel egyetértésben) dönthet arról, hogy melyik készítményt expediálja, azt is eldöntheti, hogy mely készítményeket tartja készleten, így a gyógyszertárban optimalizálható azok mennyisége. A koleszterinszint-csökkentők 10-12 résztvevős piacából kialakíthat egy 4-5 készítményből álló készletet. Ennek során célszerű figyelembe venni a készítmények korábbi fogyását, és nem utolsósorban azt, hogy melyik üzleti partnerrel milyen kapcsolatot tudunk kialakítani. Mivel a gyógyszertár az árrésből él, egy hosszú távú üzleti kapcsolat kellő lojalitás esetén nagyobb számlakedvezményt, s így nagyobb árrést hozhat a patikának.
Míg korábban a készletek többnyire a gyógyszertár vevőkörét gyógyító orvos „felírási szokásai” alapján kerültek kialakításra, most lehetőség nyílik a gyógyszerész számára, hogy a neki kedvezőbb üzletet kínáló partnerek készítményeiből állítsa össze patikájának koleszterinszint-csökkentő portfólióját.
Az már április közeledtével egyértelműen látszott, hogy a generikus készítmények gyártói és forgalmazói promóciós tevékenységük súlypontját a gyógyszertárakra helyezik át. Volt, aki egy adott hatóanyag piacának az egészét meg akarta szerezni, míg más – a számlakedvezményért cserébe – reális elvárásokat fogalmazott meg a patikák felé.
Szakmai aggályok
A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelést ellenzők között akadt olyan orvos, aki egészen addig ment, hogy kijelentette: minden felelősséget a gyógyszerészre hárít, hiszen már nem ő dönt a beteg gyógyszereléséről. Számomra már akkor is érthetetlen volt, hogy a példaként említett vesebetegeknél ellenjavallt koleszterincsökkentőknek mi köze ahhoz a tényhez, hogy a kezelőorvos ezen túl nem „A” vagy „B” készítményt rendeli, hanem csak annak hatóanyagát. Ha ugyanis egy gyógyszer ellenjavallt, akkor főként a hatóanyaga miatt az, leszámítva természetesen a laktóz- és egyéb allergiákat.
Sokkal inkább hordoz magában valós szakmai veszélyt maga a gyógyszerváltás(ok) ténye, bár erről ritkán beszélünk. Generikus készítmények piacra kerülésekor csupán a nemzetközileg is elfogadott bioekvivalencia-vizsgálat történik meg, fiatal, egészséges embereken. A generikus készítmények AUC-görbéjének és az eredményeknek az eredeti készítményéhez hasonlónak kell lenniük, egy +/- 20 százalékos hibahatáron belül. Sokszor nem is gondolunk bele, de a következő, kissé sarkított eset akár valós is lehet: „A” generikumról (ami a -20 százalékos határon van) „B” generikumra (ami a +20 százalékos határon van) történő váltás a beteg életében egyik pillanatról a másikra akár 40 százalékos hatóanyag-koncentráció eltérést (és várhatóan hatást) is okozhat! A szakmánkban emiatt is nagyon fontos lenne a kiszámíthatóság: a generikus ösztönzőrendszer, ami erőből „javasolja” a gyógyszerek rendszeres helyettesítését, figyelmen kívül hagyja ezt a fontos szakmai szempontot, és szimplán gazdaságossági kérdésként tekint a feladatra.
Gyógyszerészi oldalról nézve a fent vázolt szakmai aggály és a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés adta lehetőségek komoly ellentmondásban állnak egymással. Mivel a generikus készítmények „szezonális” cseréje eddig is létező jelenség volt (igaz, csupán orvosi kezdeményezésre), a jelenlegi dilemma inkább etikai, mintsem szakmai. Az engedélyező hatóság, a kormányrendelet, a generikus ösztönzőrendszer a helyettesítés mellett foglal állást.
Kudarcforrások
Bár korántsem állnak a rendelkezésemre releváns kutatási adatok, úgy látom, hogy a hatóanyag-alapú gyógyszerrendeléssel kapcsolatos expediáláskor az okozza a legnagyobb „belső” problémát, hogy a gyógyszertár dolgozói a helyettesítés során nem mernek, nem akarnak konfrontálódni a vevővel (beteggel). Hamar feladják a helyettesítésre tett próbálkozást, aminek az a végeredménye, hogy a beteg továbbra is ugyanazt a készítményt szedi, amit az orvos a rendelet bevezetése előtt írt fel neki. Vagy amire a legutóbb átállította.
A rendszer sikertelen bevezetésének „külső” oka a már említett engedékenységben keresendő: mivel lehetővé tették az orvosok számára, hogy a gyári nevet is feltüntessék a recepten, nem meglepő, hogy a patikába továbbra is nagy számban érkeznek olyan vények, amelyeken – vagy a vonalkódban, vagy nyíltan, az adagolás mellett feltüntetve – a gyógyszer gyári neve is megjelenik.
Egy korábbi írásomban említettem a Le Chatelier-elvet. Eszerint, ha egy egyensúlyi rendszert megzavarunk (kívülről beleavatkozunk), az arra fog törekedni, hogy minél hamarabb visszaállítsa az egyensúlyi állapotot, illetve kompenzálja az egyensúlyt megzavaró körülményt. A gyártók és forgalmazók gyorsan reagáltak a megváltozott helyzetre: öntapadós cetlikkel látták el az orvosokat, akik leleményesen használták is azokat a gyógyszerrendelés során. Fő a lojalitás…
Ugyancsak a betegek megtartása, a rendszer „megzavarásának” semlegesítése érdekében vezették be a generikus gyártók a terápiabővítés gyakorlatát. Ennek egyik eszköze a köztes dózisok kialakítása (10-20-40 mg helyett 10-15-20-30-40 mg), amivel a betegek még hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés esetén is az adott cég készítményén tarhatók. Ha a gyártó időben kialakította terméke köztes dózisait, egy darabig még egyeduralkodó maradhatott a piacán. Egy másik gyakorlat az ál-innovatív kombinációs terápiák kialakítása. A leleményes generikus gyártók és forgalmazók még attól sem riadtak vissza, hogy az atorvastatin-tartalmú készítmény mellé egy levél amlodipint is csomagoljanak. Mivel ez a „kombinációs” terápia egyedi (ezekre a termékekre nem vonatkozik a rendelet), elérhető, hogy a beteg továbbra is az adott gyártó készítményét szedje. Hatás-ellenhatás.
Az idő múlásával a betegek egyre tájékozottabbak lettek, és a kezdeti bizonytalanság után ma már felkészülten érkeznek a gyógyszertárba: vagy a korábbi gyógyszer gyári nevével, vagy annak dobozával. Sajnos a mai napig akad olyan beteg, aki a „Melyik koleszterinszint-csökkentő tablettát szedte korábban?” kérdésre így válaszol ingerülten: „Azt adja, ami fel van írva!”. Ilyenkor a munkaidőből értékes perceket vesz el a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés vázlatos elmagyarázása, és kezdődik az „activity”, a dobozok bemutatása, hiszen a gyógyszer kiválasztása közös döntésen kell, hogy alapuljon. Így viszont ismét csak felmerül a kérdés: akkor mi értelme az egésznek?
Végszó
A gyógyszergyártók és -forgalmazók a kezdeti fellángolás után, látva, hogy a piac igazából egyik irányba sem mozdult el, promóciós tevékenységüket visszahelyezték az orvosi rendelőkbe. Egy-két komolyabb gyártót leszámítva, a hosszú távú, kecsegtető számlakedvezmények, és az ezek által a rendszerben rejlő üzleti lehetőségek is többnyire eltűntek.
A betegek – jobbára orvosi nyomásra – „tudatosak” lettek, megnőtt az ellenállásuk a felajánlott helyettesítéssel szemben, a gyógyszerészi ajánlást (jobb minőségű vagy olcsóbb készítményre) zaklatásnak veszik. A gyógyszerészek és az orvosok közötti ellentét (kivéve, ahol eddig sem volt) tovább fokozódott, ellenérdekeltek lettünk egy olyan piacon, ami az orvosok számára eddig is pluszbevételt jelentett, és ami a gyógyszertárak számára most veszteségeik csökkentésére adott volna lehetőséget. A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés, véleményem szerint – bár még csak háromnegyed év tapasztalatával rendelkezünk – nem váltotta be a hozzá fűzött ígéreteket. Minden maradt a régiben. De akkor mi értelme van az egésznek?
Dr. Horváth Róbert
gyógyszerész,
a Patikablog szerkesztője
