Hatékony terápia és beteg- együttműködés – kérdőjelekkel

Az eredményesség-alapú megállapodások a gyártók és a finanszírozó szemszögébõl

Mint azt korábban mi is megírtuk, az OEP a jövõben eredményesség-alapú szerzõdéseket kíván kötni a gyógyszergyártókkal. Utóbbiak mindezt az iparágat sújtó újabb adóként értékelik, és elfogadhatatlannak tartják, hogy az eredményesség pénzügyi kockázatát kizárólag rájuk hárítsák. Az OEP Ártámogatási Fõosztályának volt vezetõje szerint nem eszik ilyen forrón a kását: a hatásosság egzakt mérése máig nem megoldott, és a távoli jövõben sem valószínû, hogy az összes gyógyszert eredményesség-alapon fogják finanszírozni.

 

Dr. Molnár Márk Péter

orvos, közgazdász. 2006–2010 között az Országos Egészségbiztosítási Pénztár gyógyszertámogatásért felelõs fõosztályvezetõje. Ezt megelõzõen és jelenleg is a Budapesti Corvinus Egyetem Vezetéstudományi Intézetének és Doktori Iskolájának keretei között folytat(ott) oktatói és kutatói munkát.

 

Dr. Varga Zoltán

2009 szeptembere óta az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesületének (AIPM) igazgatója. Gyakorló orvosként dolgozott Ausztráliában, Új-Zélandon és az USA-ban. Késõbb egészségügyi menedzsmenttel foglalkozott. 1998-tól három évig helyettes-államtitkárként tevékenykedett az Egészségügyi Minisztériumban. Azt követõen több kórházban töltött be fõigazgató-helyettesi tisztséget.

 

Dr. Molnár Márk Péter:

A hazai gyógyszertámogatási rendszer kapcsán a korábbi idõszakban leginkább rendszerszintû túlköltésrõl beszélhettünk, amit a generikus programmal és egyéb generális megoldásokkal lehetett kezelni. Az ebben rejlõ tartalékokat mára nagyrészt sikerült kiaknázni. Felmerült a kérdés, hogyan lehet továbblépni, mit tehet a finanszírozó, ha tovább akarja javítani a támogatási rendszer hatékonyságát. Az egyik lehetséges válasz: azokra a speciális terápiákra kell fókuszálni, amelyekre arányaiban egyre többet költünk, amelyek kevés beteget érintenek, viszont rendkívül drágák. Ezeken a területeken leginkább testre szabott támogatáspolitikai eszközök alkalmazhatók, ami szükségszerûen együtt jár a terápiás eredményesség mérésével.
A finanszírozó elvárásai egybeesnek a gyógyszeripar azon törekvésével, hogy túllépjen a „dobozokat értékesítõ” vállalat koncepcióján. A biztosító joggal várhatja el, hogy a gyógyszergyártó minden erõfeszítést megtegyen annak érdekében, hogy a klinikai vizsgálatok eredményei a gyakorlatban is jelentkezzenek; illetve, hogy a betegek a gyógyszert az alkalmazási elõírásoknak megfelelõen be is vegyék. 


Mérhetõség és konszenzus

Ha elfogadjuk, hogy a gyógyszer értéke a finanszírozó számára kizárólag a végsõ egészségnyereségtõl függ, akkor logikus, hogy ennek arányában támogatja a készítmény befogadását, és járul hozzá a finanszírozásához. Ennek értelmében minden új gyógyszer befogadása esetén meg kellene vizsgálni, létezik-e olyan eredményességi kritérium, ami egyszerûen, gyorsan, olcsón mérhetõ. Ha igen, a biztosító a finanszírozási adatok alapján meg tudja mondani, hogy érdemes-e ilyen eredményességi kritériumokon alapuló megállapodást kötni. Mindenképpen olyan mutatót kell találni, amelynek a nem teljesülése valamilyen befizetési kötelezettséget eredményez a gyártó számára.
Ami jelenleg nehézséget jelent, az éppen ezeknek a hatékonysági paramétereknek a sztenderdizálása és objektív mérésük kivitelezése. Nagyon messze vagyunk még attól, hogy a hatásosság méréséhez szükséges vizsgálatokat egyszerûen, a gyakorlatban is meg tudjuk valósítani. Helytelenül gondolkozunk, ha azt mondjuk, öt éven belül az összes gyógyszert eredményesség-alapon kell finanszírozni. Azonban bizonyos terápiás területeken, ahol alkalmazásuk költségei arányban állnak a potenciális haszonnal, kétségkívül teret fognak hódítani az ilyen típusú támogatási technikák.
Az elõrelépés kapcsán a konszenzus lehet a kulcsszó: ha ezeket a terápiás eredményességi végpontokat a gyártó és a finanszírozó is elfogadja, akkor bármilyen indirekt, egyszerûen mérhetõ paraméter szolgálhat egy ilyen eredményesség-alapú megállapodás bázisául.

 

A beteg-együttműködés növelése

Mi a megoldás akkor, ha nem található ilyen sztenderdizálható paraméter, vagy ha sokba kerülne a mérés? Bizonyos terápiáknál, elsõsorban krónikus betegségek esetén, ahol tudjuk, hogy a betegek együttmûködése jelentõsen elmarad a várakozástól, és éppen ez lehet az eredménytelenség oka, ki lehet dolgozni olyan programcsomagot, amely a hatékonyabb beteg-együttmûködést kívánja elõmozdítani.
Ez esetben még azt sem lehet mondani, hogy új dologról lenne szó: húsz évvel ezelõtt az NHS (National Health Service – a brit egészségbiztosító) és a Merck Sharp & Dohme gyógyszercég megállapodott abban, hogy ha a simvastatin-fogyasztók nem érik el a megállapított célértéket, a gyártó visszafizeti a finanszírozónak a támogatást. Nálunk eddig a módszerbeli hiányosságok miatt, és adott esetben az (ellen)érdekeltségek okán hõkölt vissza minden szereplõ attól, hogy ezzel foglalkozzon. Ám idõközben változott a helyzet: amíg egy 1500 forintos simvastatinnál  lehet, hogy nem éri meg a koleszterinszint monitorozása, mert költséges és bonyolult; egy több százezer forintos gyógyszernél egy egyszerûbb mérési módszertannal valószínûleg meg fogja érni mindez.

 

A gyártó és az egyén felelõssége

Egyértelmû, hogy a beteg-együttmûködés javításáról terápiás területenként kell beszélni, és eldönteni, hogy van-e értelme egy ilyen kezdeményezésnek, vagy sem. Egészen biztos, hogy egy onkológiai szernél eredményesség-alapú, mérhetõ végpontot kell találni, mert ott az eredményesség nem annyira a beteg együttmûködésén bukik meg, hanem sokkal inkább azon, hogy a valós életben nem lehet elérni azt az eredményt, amit a gyártó a klinikai vizsgálatok eredményei alapján ígért. Egy sztatinnál viszont a 90 százalékos elhagyási arány egyet jelent azzal, hogy a beteg-együttmûködés hiánya miatt nem érjük el a kívánt eredményt.
A gyártó felelõsségét annyiban tartom fontosnak, hogy a támogatást végsõ soron neki fizeti ki a biztosító; ha hatástalan a terápia, akkor a finanszírozó a semmiért fizetett. Ha viszont a terápia hatásossága a beteg-együttmûködésen is múlik, az valóban nem csupán a gyártó felelõssége. Arra nem tudok nemzetközi példát, hogy a támogatási kulcs a beteg együttmûködésével arányosan változna, de érdemes volna akár ilyen irányba is elmozdulni, akár innovatívnak lenni Magyarországon, hiszen ebben a folyamatban az egyén felelõsségét is meg kellene találni. Példaként hozható fel egy olyan rendszer, ahol a sztatint hat hónapon át teljes áron kell megvennie a betegnek, és ha ebben az idõszakban az elõírtaknak megfelelõen szedi a gyógyszert, akkor onnantól a biztosító átvállalja a költségek 90 százalékát. Mindez megsokszorozná a rendszer hatékonyságát.

 

Dr. Varga Zoltán:

Amikor mi, innovatív gyógyszergyártók elõször szembesültünk a finanszírozó szándékával, megnéztük, mik az eddigi hazai és nemzetközi tapasztalatok. Alig több mint egy tucat ilyen eredményesség-alapú  szerzõdés ismert, amelyben olyan országok érintettek, mint az Egyesült Államok, az Egyesült Királyság, Olaszország vagy Németország, ám a módszer határozott fejlõdése ellenére – annak szórványos alkalmazásából adódóan – kevés és ellentmondásos tapasztalat áll a rendelkezésre.
Máig nem kaptunk például egyértelmû választ arra, hogy vajon sikeresek-e az eddigi szerzõdések. Ahogy arra sem, melyek a szerzõdések optimális feltételei. Jelentenek-e valós elõnyt a betegnek és a társadalomnak? Valóban ezek a szerzõdések
garantálják a leghatékonyabb megoldást a terápiás eredményesség (outcome) és beteg-együttmûködés (compliance) javítására? Melyek a módszer sikerességének valódi indikátorai? S végül: tényleg költséghatékony ez a módszer?

 

Amikor nem alkalmazható

Úgy véljük, nem minden gyógyszer esetében indokolható ez az új típusú szerzõdés. Nem alkalmazható akkor, ha a készítmény kiemelkedõ terápiás elõnyt eredményez, ha egyedi termékrõl (orphan drug) vagy szûk terápiás területrõl van szó. Megfontolandó akkor is, ha gyógyszernek kizárólag alacsony árú (generikus) versenytársai vannak a piacon; ha a szerzõdés egészségpolitikai szempontból szenzitív terápiás területet érintene, vagy ha a termék alacsony forgalmú, s így a támogatás költségvetési hatása sem jelentõs.
Ahol alkalmazhatók, ott is minden fél számára elfogadható szerzõdésre és pénzügyi kockázatra, egyértelmû, jól mérhetõ paraméterekre és megvalósítható modellre van szükség.

 

A terápiás folyamat mint projekt

Az outcome és a compliance kockázata nemcsak a gyártótól, hanem a stratégiai partnerektõl – a betegtõl, az orvostól, a gyógyszerésztõl, az egészségpolitika döntéshozóitól, a biztosítótól és az egészségügyi médiától – is függ, éppen ezért a megvalósulás pénzügyi kockázata nem hárítható kizárólag a gyártóra.
A betegút-menedzsment, a terápiás folyamat nem más, mint egy projekt, amelynek a célja és az eredménye is az, hogy a beteg meggyógyul. Ez a folyamat számtalan elembõl áll össze, amelyeket az alkalmazást megelõzõen alaposan meg kell tervezni, a megvalósításukat össze kell hangolni, és a beteget ezen az úton végig is kell vinni, mert önmagától nem biztos, hogy célba ér. Egy ilyen jól szervezett, professzionálisan koordinált, sokszereplõs és valós adatokat generáló rendszer mûködtetése az egészségügy valamennyi szereplõjétõl teljesen új szemléletmódot igényel.

 

A gyógyszeripart sújtó újabb adó?

Szerintünk a fenti típusú együttmûködési megállapodásokra vonatkozó jogszabály egyik legnagyobb hibája, hogy az árvolumen-szerzõdés jellegû és az eredményesség-alapú szerzõdések egymásmellettiségét tartja kívánatosnak. Az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesületének álláspontja szerint a hagyományos és az új típusú szerzõdések kombinált alkalmazása nem több mint egy újabb, a gyógyszeripart sújtó extra „adó”. A sikeres outcome/compliance program következtében ugyanis nõ a gyógyszeripar befizetése.
Az eredményesség-alapú kockázatmegosztást akkor tartjuk elfogadhatónak, ha az az új gyógyszer befogadását elõsegíti, és nem akadályozza; ha célja az egészségnyereség maximalizálása, nem pedig az egészségügyi kiadások minimalizálása; ha megvalósításához megteremtõdik a komplex feltételrendszer; ha transzparensek a részletszabályok (a gyártók és egyéb résztvevõk szerepe, jogai és kötelezettségei); valamint, ha a kockázatok nem hárulnak kizárólag egyetlen szereplõre, a gyártóra.

(A cikk az idei Marketingpirula Live konferencián elhangzott elõadások alapján készült.)

Szóljon hozzá!

(Kötelező.)

(Kötelező - nem jelenik meg.)

(Nem kötelező.)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>