Kockázatok és mellékhatások

A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés sem csodaszer – 2. rész

A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés több gyógyszercsoport esetében sem működik, ráadásul a készítményeket felíró orvosok, valamint az expediálást végzõ gyógyszertári szakemberek munkáját is túlbonyolíthatja. A termékpaletta szûkülése hátrányosan hathat a beteg-együttmûködésre, illetve az árverseny intenzitását is mérsékelheti. Láncok esetében elõtérbe kerülhetnek a saját márkás termékek, a helyettesítésnek pedig nemkívánatos klinikai következményei lehetnek.

 

A termékpaletta szûkülése

Az sem feltétlenül pozitív változás, ha a gyógyszertári marketingnek sikerülne kiszorítania az orvosi marketinget. Ez ugyanis várhatóan csak akkor tud bekövetkezni, ha az értékesítés dominánsan költségvezéreltté válik, azaz ténylegesen csak a gyógyszergyártók által közvetlenül – vagy a nagykereskedõkön keresztül – adott engedmények fogják befolyásolni a gyógyszerészek készítményválasztását, azaz a patikák szortiment-döntéseit.

     A „rabatt-fókuszú” gondolkodás felülkerekedése egyfelõl a ténylegesen elérhetõ készítményválaszték szûkülését eredményezheti, azaz a túlzottan széles termékpaletta helyébe egy célszerûtlenül szûk választék léphet. A célszerûtlenség a betegek szempontjából abban testesül meg, hogy hiába választanának egy adott márkanevû gyógyszert, ha az általuk felkeresett patikában az nem elérhetõ. Ennek eredményeként ugyanis készítményváltásra kényszerülnek, vagy elkezdenek olyan patika után kutatni, ahol az általuk preferált gyógyszer hozzáférhetõ. Ez egy olyan valós probléma, amely rendkívül károsan hathat a beteg-együttmûködésre (adherenciára), s különösen akkor jelentkezhet, ha a gyógyszertárak elkezdik azt a logikát követni, hogy csupán a mindenkori legolcsóbb készítményeket tárazzák be. A szabályozó küzdhet ez ellen, például elõírhatja bizonyos számú márkanév készleten tartását, azonban minden egyes ilyen szabályozási lépés a túlbonyolítás irányában hat, s egy bizonyos ponton túl pedig akár az egész rendszer létjogosultságát is megkérdõjelezheti.

     A termékpaletta szûkülése a finanszírozó szempontjából sem feltétlenül szerencsés, legalábbis közép- és hosszú távon. Ez ugyanis az árverseny gyengülését eredményezheti. Nehéz meghatározni azt a készítményszámot, ami mellett az árverseny már megfelelõképpen érvényesül, viszont a támogatási rendszert nem komplikálják marginális forgalmú termékek. A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés bevezetése azonban könnyen az optimális „palettaszélesség” alatti készítményválasztékot eredményezheti. Különösen igaz ez akkor, ha a gyógyszertári beszerzési szövetségek, vagy a jogilag is egy szervezetet képezõ patikaláncok meghatározó szerepet játszanak a piacon: ekkor a „noname” készítmények mellett a saját márkás termékek elõtérbe kerülésére lehet számítani, amirõl középtávon – a versenytársak kiszorulása után – általában bebizonyosodik, hogy messze nem a legolcsóbbak, ráadásul versenyt gyengítõ hatásuk van. (Ez történt a hatóanyagtendereket bevezetõ országokban is.) Ezek a folyamatok a nagykereskedõk szempontjából sem kedvezõek, hiszen mögöttük ott van a ki nem mondott szándék a nagykereskedõk kiküszöbölésére, és a korábban náluk lecsapódó árrés lefölözésére. Ez a tendencia mind a gyógyszer-kiskereskedõk, mind a gyógyszergyártók oldalán megjelenhet.

 

Szakmai aggályok

A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés persze a patikák számára is fejtörést okozhat. Kérdés, hogy milyen gyorsan és milyen mértékben képesek felkészülni az expediálás megnövekedõ idõszükségletére, illetve sikerül-e biztosítani a mennyiségükben és tartalmukban egyaránt megsokszorozódó feladatok ellátásához szükséges szakemberállományt. Amennyiben a felkészülés döcögõs, vagy objektív kapacitáskorlátok adódnak (például nincs elegendõ szakember vagy akár ügyféltér), úgy a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés bevezetése könynyen a gyógyszertári betegkiszolgálás érezhetõ lassulását okozhatja, ami mind a sorban álló betegek, mind a tára mellett „küzdõ” gyógyszertári szakemberek számára kellemetlenségeket okozhat.

     Mindeddig a piacszerkezetet érintõ, kereskedelmi típusú következményeket vizsgáltuk meg. Ezek is éppen elég dilemmát vetnek fel, ám ha figyelembe vesszük a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés szakmai és technikai nehézségeit, további megfontolások is adódnak. A legelsõ kérdés értelemszerûen az, hogy mely gyógyszerkörben jön egyáltalán számításba a nemzetközi szabadnéven történõ gyógyszerfelírás. A piaci kizárólagossággal rendelkezõ originális gyógyszerek esetében ennek elvben nincs akadálya, viszont értelme sincs, különösen, ha tekintetbe vesszük, hogy például a biotechnológiai eredetû vagy a célzott onkológiai terápiák nemzetközi szabadneve ugyanúgy konstruált név, így megjegyzése semmivel sem egyszerûbb a szakorvos számára, mint a márkanévé. (Sõt bizonyos esetekben a nemzetközi szabadnév körülményesebb, mint a márkanév.)

     A hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés ennek tükrében csak a piaci kizárólagosságukat vesztett hatóanyagpiacokon bír valódi relevanciával. Ezeken azonban a kritikus adagolás, a szûk terápiás index és a korlátozott helyettesíthetõség farmakológiai kérdései korlátozzák – jelentõs mértékben – a nemzetközi szabadnevek használatának lehetõségeit. A készítményválasztás joga ugyanis nem ruházható át a gyógyszerészre az olyan terápiák esetében, amelyeknél a biológiai egyenértékûség nem áll fenn (így például az originális biotechnológiai eredetû gyógyszerek, valamint biohasonló megfelelõik között). Vagyis a bioekvivalencia dacára a helyettesítésnek nemkívánatos klinikai következményei lehetnek, többek között a gyógyszerhatás csökkenése (eredménytelenség) vagy a toxicitás.

     Összességében azt mondhatjuk, hogy a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés nem járható út a kritikus adagolású gyógyszerek (critical dosage drugs, CDD) körében, amelyek közé – a biotechnológiai eredetû gyógyszerek teljes körén túl – a görcsoldók, a szívglikozidok, az orális antikoagulánsok, az antiemetikumok, az antiarrhytmiás szerek, a pszichiátriai készítmények jelentõs része, az immunszuppresszív terápiák, az asztma és a COPD gyógyszerei, egyes antidiabetikumok, illetve a potenciálisan allergén segédanyagokat tartalmazó gyógyszerek tartoznak. Szintén számos elméleti és gyakorlati bonyodalmat vetnek fel azon készítmények, amelyek több gyógyszerformában is elérhetõk, vagy amelyek eltérõ hatáserõsségekben vannak forgalomban, ám ezek eltérõ kórképekben indikáltak.

     Ezek után kérdés, hogy életképes-e (illetve célszerû-e) egy olyan vényírást érintõ szabályozás, amely a kezelõorvosoktól valamely hatóanyagkörben megköveteli a hatóanyagnevek kizárólagos használatát, más hatóanyagkörben pedig – farmakológiai okból – kifejezetten megtiltja ugyanazt. Ezzel kapcsolatban joggal lehetnek kételyeink. Akkor pedig, ha a piaci és a kereskedelmi szempontokat egyidejûleg vizsgáljuk, hamar arra a következtetésre juthatunk, hogy a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelést kizárólag az olyan „tömeg-generikumok” esetében érdemes egyáltalán fontolóra venni, mint például a monoterápiában adott vérnyomáscsökkentõk, a protonpumpa-inhibitorok vagy a vérzsírszint-csökkentõk. Ha viszont az az elérendõ támogatáspolitikai cél, hogy ezeken a hatóanyagpiacokon mérséklõdjön a gyógyszermarketing intenzitása, úgy erre egyszerûbben implementálhatók lehetnek a referenciaárazásra („fixesítésre”) alapuló egyéb támogatáspolitikai eszközök.

 

További komplikációk

Végezetül azt is érdemes megemlíteni, hogy a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés – nem szándékolt hatásként – a gyógyszert felíró orvosok, valamint az expediálást végzõ gyógyszertári szakemberek dolgát is jócskán túlbonyolíthatja. Számos technikai nehézség merül fel, amelyekre a jogszabályok sem adnak érdemi választ. Ha például nincs gyári kiszerelés, akkor nincs „Scat. orig.” rendelés sem. Ez esetben számos olyan információt kell megadni a recepten, amit a gyári kiszerelés mellett nem lenne szükséges. Ha ez egyszerûnek is tûnik, mégsem az, mivel a tabletták darabszáma mellett célszerû (vagy nélkülözhetetlen) lehet megadni a beviteli módot, a gyógyszerformát, a hatáserõsséget, a hatástartamot és egyéb kiegészítõ paramétereket, amik jelzik a gyógyszerésznek, hogy mely márkanevek közül választhat. Ez pedig így már tényleg komplikálttá teszi mind az amúgy egyszerûnek induló vényírást, mind a vények gyógyszertári beolvasását – növelve a hibák számát, és extrém esetekben akár az ellátásbiztonságot is veszélyeztetve. S akkor még nem is beszéltünk érdemben a két vagy több hatóanyagot tartalmazó kombinációs készítményekrõl, amelyeknél a vényírás során elkövethetõ hibák száma a sokszorosára nõ.

     Összefoglalás gyanánt nehéz általános érvényû következtetéseket megfogalmazni, mivel a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés bevezetésének tényleges hatásai nagyon nagy mértékben a piacszerkezettõl, a betegellátás kulturális tradícióitól (orvosok és gyógyszerészek szerepe), a gyógyszergyártók stratégiai magatartásától, valamint a bevezetés technikai lebonyolításától függenek, azaz országról országra eltérõek lehetnek, és ezért nehezen megjósolhatók. Ezzel együtt a cikkben felsorolt szempontok azt sugallják, hogy a hatóanyag-alapú gyógyszerrendelés kötelezõvé tétele több bonyodalommal járna, mint biztosra vehetõ elõnnyel, így a szabályozónak és a finanszírozónak is érdemes jó párat aludnia rá, mielõtt a bevezetésérõl dönt.

 

Dankó Dávid
Budapesti Corvinus Egyetem,
Vezetéstudományi Intézet

Szóljon hozzá!

(Kötelező.)

(Kötelező - nem jelenik meg.)

(Nem kötelező.)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>