Csökkenti-e az antibiotikum-terápia a fogamzásgátlók hatékonyságát?

Már másképp tudjuk 

Egyes gyógyszer-kölcsönhatások túlértékelése ugyanúgy kedvezőtlen terápiás döntésekhez vezethet, mint a kockázatok fel nem ismerése. Mégis sokszor időközben evidenciákkal cáfolt interakciók is bent ragadhatnak a szakmai köztudatban, és újra és újra felbukkanhatnak a laikus fórumokon is. Így lenne ez az antibiotikumok és a kombinált hormonális fogamzásgátlók közötti kölcsönhatással is? 

A hormonális fogamzásgátlók alkalmazásának széles körű elterjedése nyomán hamarosan megjelentek az első esetleírások, melyek orális kontraceptívumot szedő nőknél antibiotikum kezelést követő nem kívánt terhességről számoltak be. A későbbi évtizedekben számos kutatásban vizsgálták a feltételezett kölcsönhatást, azok azonban nem adtak egyértelmű választ az interakció jelentőségével kapcsolatban. Ennek hiányában az orvosok és a gyógyszerészek jelentős része óvatosságból, évtizedeken át az antibiotikumok mellett más fogamzásgátló módszer választását, vagy legalábbis kiegészítő védekezés alkalmazását javasolta vagy javasolja jelenleg is. 

A kölcsönhatás mechanizmusa 

Egyes antimikrobás szerek, mint a rifamicinek vagy a gombaellenes grizeofulvin, a metabolikus enzimek indukciójával képesek gyorsítani a nemi hormonok lebontását. A másik feltételezett mechanizmus – mely potenciálisan minden széles spektrumú antibiotikumot érint – az enterohepatikus körforgás visszaszorítása. A kombinált hormonális fogamzásgátlók ösztrogén komponense ugyanis jelentős first-pass metabolizmuson esik át, mely során szulfát- és glükuronid-konjugátumok keletkeznek. Az epével kiválasztott konjugátumokat a vastagbél baktériumflórájának egyes tagjai képesek elhasítani, lehetővé téve az újbóli felszívódást, biztosítva ezzel a terhességmegelőző hatáshoz szükséges aktív gyógyszer-koncentrációt. A bélflórát károsító antibiotikumok alkalmazása során elméletileg fennáll a reabszorpció károsodásának veszélye, mely csökkent fogamzásgátló hatáshoz vezethet. Míg az erős enziminduktorok okozta farmakokinetikai változások nem kétségesek, az enterohepatikus körforgás gátlásának jelentősége megkérdőjelezhető. 

Új evidenciák 

Az amerikai Centers for Disease Control and Prevention munkatársai 2017-ben szisztematikus analízist publikáltak a témában. Abban a beválogatási kritériumoknak megfelelő 29 vizsgálat elemzése alapján azt a következtetést vonták le, hogy a rendelkezésre álló tudományos eredmények nem utalnak a nem-rifamicin antibiotikumok és a hormonális fogamzásgátlók közötti kölcsönhatás fennállására. A szerzők a penicillinek/cefalosporinok, tetraciklinek, fluorokinolonok, makrolidok, metronidazol, dapszon, szulfametoxazol/trimetoprim, valamint nitrofurantoin vonatkozásában elemeztek adatokat. 

Napjainkban a betegbiztonság területén is egyre nagyobb teret kap a valós-életbeli adatok („real world data”) hasznosítása. A klinikai vizsgálatok jellemzően szűk és válogatott beteganyagából eredő, torzításoktól mentes, a „hétköznapi” populációt és klinikai gyakorlatot reprezentáló adatforrások elemzéséből, a gyógyszer-interakciókkal kapcsolatban is számos értékes információ látott napvilágot. Toh és munkatársai 2011-ben publikált elemzésükben két nagy amerikai betegadatbázisban, önkontrollos elrendezésben vizsgálták a fogamzásgátló terápia kudarcával járó eseteket. A szerzők arra a megállapításra jutottak, hogy a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében nem igazolható összefüggés az egyidejű antibiotikum terápia és a kontraceptív kezelés sikertelensége között. 

Meg kell említeni, hogy egy hasonló módszertannal végzett, kisebb elemszámú holland vizsgálat az imént említettekkel szemben gyenge, de statisztikailag szignifikáns összefüggést mutatott ki az antibiotikum alkalmazás és a nem kívánt terhességek kialakulása között. Az eredmények ugyanakkor nem mentesek az ellentmondásoktól, például éppen a széles spektrumú antibiotikumok esetén nem volt megfigyelhető kockázatnövekedés. 

Jelen ajánlások 

Az elmúlt években több külföldi, illetve nemzetközi irányelv ajánlásának szövegében történt változás. A brit Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare irányelve már nem teszi szükségessé a kiegészítő védekezést a kombinált hormonális fogamzásgátlók és nem enzim induktor antibiotikumok együttes alkalmazásakor. Hasonló iránymutatást fogalmaz meg az American College of Obstetricians and Gynecologists ajánlása is. Az interakcióra történő utalás az érintett gyógyszerek alkalmazási előírásában is már csak elvétve található meg. 

Fontos kiemelni, hogy az említett ajánlások az erős metabolikus enziminduktor rifampicinre nem vonatkoznak. A rifampicin terápia alatt, valamint azt követően 28 napig mindenképpen szükséges a kiegészítő fogamzásgátló módszer alkalmazása. Egyes források emellett a hormonmentes periódus lerövidítését vagy kiiktatását javasolják. Hosszú távú enziminduktor alkalmazás esetén alternatív kontraceptív módszer választása indokolt. Arifampicin alkalmazása ugyanakkor meglehetősen ritka reproduktív korban levő nőknél, elsősorban tuberculosisban vagy Meningococcus-meningitis profilaxisára használják. 

További figyelmet érdemlő szempont, hogy az antibiotikum-kezelés vagy a kórállapot következtében fellépô hányás, vagy hasmenés is csökkentheti a fogamzásgátlás hatékonyságát, különösen amennyiben a gyógyszer bevételét követően 3-4 órán belül jelentkezik és súlyos. Ebben az esetben az alkalmazási elôírásban az el- felejtett tablettákra vonatkozó elôírásokat kell alkalmazni. Szintén tisztában kell vele lenni, hogy bár a ciklus közben jelentkezô pecsételô vérzés az alacsony hormonszint és a csökkent kontraceptív hatás fontos jele lehet, hiánya nem feltétlenül jelenti a fogamzásgátlás biztonságosságát. 

Összességében kijelenthető, hogy a rifampicin kivételével nagyon valószínűtlen, hogy az antibiotikumok csökkentenék a hormonális fogamzásgátlás hatékonysá-gát, így a kiegészítő védekezés rutinszerû ajánlása nem tekinthetô bizonyítékokon alapuló gyakorlatnak. Indokolt azonban felhívni a betegek figyelmét a fogamzásgátló pontos alkalmazására az akut betegség ideje alatt is. 

Dr. Somogyi-Végh Anna
gyógyszerész

Hivatkozások:

Simmons és mtsai. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:88-97.
Toh és mtsai. Contraception. 2011;83:418-25.
Koopmans és mtsai. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012;21:865-71.
WHO Medical eligibility criteria for contraceptive use. 2015 ACOG Practice Bulletin. 2019;133:e128-e150.
FSRH Clinical Guidance: Drug Interactions with Hormonal Contraception. 2017 

Szóljon hozzá!

(Kötelező.)

(Kötelező - nem jelenik meg.)

(Nem kötelező.)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>