Az egyik leggyakrabban alkalmazott gyógyszercsoport a sztatinoké. Koleszterinszintet csökkentő hatásuk alapja a koleszterin bioszintézisének sebesség-meghatározó lépését katalizáló enzim, a HMG-CoA-reduktáz gátlása. Ez az útvonal azonban a koleszterin mellett más lipidek szintézisében is részt vesz, így a sztatinok hatására csökken a fehérjéket membránokhoz kihorgonyzó prenil- és farnezil-láncok szintézise is. Ez utóbbi folyamat jelentősen hozzájárul a sztatinok terápiás értékéhez, egyebek között endothelium funkciót javító, gyulladáscsökkentő és antitrombotikus hatást eredményez. Ezen, úgynevezett pleiotrop hatás eredményeként a sztatinok a koleszterinszint csökkentő hatásuktól függetlenül is képesek mérsékelni a kardiovaszkuláris betegségek kockázatát.
Hatékonyság és tolerancia
Kiváló hatékonyságuk mellett jó tolerálhatóságuk is hozzájárul széles körű alkalmazásukhoz. Leggyakoribb mellékhatásuk a vázizomzat károsodása, amely enyhe izomfájdalmaktól súlyos rhabdomyolysisig terjedhet és egyértelmű dózisfüggést mutat. A klinikailag jelentős kölcsönhatások többsége is ezen káros hatás felerősítésén alapul. A gyógyszerek közül legjelentősebb kölcsönhatásra a szintén lipidcsökkentő fibrátokkal kell számolni. A kombinációban sokszorosára nő a rhabdomyolysis kockázata, ezért kerülendő, vagy a beteg fokozott megfigyelését igényli.
A kölcsönhatások másik jellegzetes oka a sztatinok metabolizmusában résztvevő enzimek, elsősorban a CYP3A4, és transzportjáért felelős pumpák gátlására vezethető vissza. Ilyen típusú kölcsönhatásokra leggyakrabban makrolid antibiotikumok (pl. clarithromycin) vagy azol gombaellenes szerek (pl. itraconazol, esetleg fluconazol) együttes alkalmazása esetén kell számítani. Ezen kölcsönhatások jelen-tősége különbözik a gyógyszercsoporton belül, súlyos következményekkel járhat a CYP3A4 enzimen intenzíven metabolizálódó simvastatin és atorvastatin esetén, kisebb a jelentősége a más enzimmel metabo-lizálódó fluvastatinnál, és minimális a főleg változatlan formában ürülő pravastatin és rosuvastatin esetében. Gyakori mellékhatása még a sztatinoknak a máj enyhe károsodása.
Sztatinok és vitaminok
A sztatinok hatásmechanizmusuk alapján két fontos vitamin vagy vitaminszerű anyag bioszintézisét befolyásolhatják. A D-vitamin bioszintézise a koleszterin szintéziséhez kötött, így nem meglepő, hogy számos vizsgálat foglalkozott a sztatinkezelés D-vitamin ellátottságra gyakorolt hatásával. Az eredmények azt mutatják, hogy számottevően nem csökken a D-vitamin vérszintje sztatint szedő betegekben, sőt gyakran jobb ellátottságot tapasztaltak. Ugyanakkor a vizsgálatok során az is kiderült, hogy az eleve D-vitamin hiányos betegeknél sztatin-kezelés mellékhatásaként gyakrabban jelentkezett izomfájdalom, ami D-vitamin pótlással mérsékelhető volt. A sztatin kezelés során fokozott fontosságú a megfelelő D-vitamin bevitel.
A sztatinok által gátolt HMG-CoA-reduktáz más lipidek, így a mitokondri-umok működésében fontos szerepet játszó koenzim-Q10 bioszintézisének is kulcsenzime. Számos vizsgálat kimutatta a sztatinkezelés negatív hatását a koenzim-Q10 szérumkoncentrációjára. Mivel a mitokondriumok szerepe elvitathatatlan a megfelelő izomműködéshez, felmerült, hogy a csökkent koenzim-Q10 szint összefügghet a sztatinok izomkárosító mellékhatásával. Bár az eredmények nem egyértelműek, néhány vizsgálatban sikerült igazolni a koenzim-Q10 pótlás kedvező hatását az izomfájdalmak mérséklésére. Elsősorban nagyobb, 200 mg/nap körüli dózisok bizonyultak hatékonynak.
Egy másik, a mitokondrium funkció támogatását célzó vegyület, az L-kar-nitin, bár nem bizonyult hatékonynak a sztatinkezelés mellékhatásaként jelentkező izomkárosodás mérséklésére, kedvező hatását tapasztalták a lipid-profilra.
A nikotinsav vagy niacin lipidcsökkentő hatása régóta ismeretes. Ezt a hatást azonban a vitaminként alkalmazott dózist százszor meghaladó adagoknál fejti ki, ilyen dózisban önálló gyógyszerként került forgalomba és jelentős mellékhatásokkal is rendelkezik. Bár a sztatinokkal jól kombinálható, az újabb vizsgálatok eredményei szerint a sztatinhoz képest a kombináció nem eredményez további kardiovaszkuláris kockázatcsökkenést, így alkalmazása háttérbe szorult.
A lipidcsökkentőként igen népszerű omega-3 zsírsavak kedvezően kombinálhatók a sztatin terápiával. Bár fontos tudni, hogy mint zsírbevitel, kismértékben emelhetik a koleszterinszintet, ez a hatásuk a sztatinkezelés mellett nem érvényesül. A lipidprofilra kifejtett hatásuk komplementer, míg a sztatinok jelentősebben csökkentik a koleszterinszintet, addig az omega-3 zsírsavak mérséklik a triglicerid szintet. Bár a klinikai adatok nem egyértelműek, a kombináció kedvező hatása feltételezhető és alkal-mazása javasolható, különösen kevert hyperlipidaemia esetén, amikor a koleszterin mellett a trigliceridszint is emelkedett.
Szintén jól kombinálhatók a sztatinokkal a növényi szterineket tartalmazó koleszterincsökkentő készítmények. Ezek a szteránvázas vegyületek a koleszterinnel vetélkedve csökkentik annak a bélből történő felszívódását. Bár hatékonyságuk kisebb, mint a sztatinoké, több vizsgálat igazolta additív koleszterinszint-csökkentő hatásukat, így javasolható az alkalmazásuk, ha a sztatin terápiával önmagában nem sikerül elérni a koleszterin célértéket.
A megfelelő élelmi rost bevitel számos kedvező hatással rendelkezik, ami indokolja, hogy számos étrendkiegészítő-termék tartalmaz különböző rostkészítményt. A rostbevitel önmagában ked-vezően hat a koleszterinszint alakulására. Ugyanakkor a sztatinokkal való ked-vezőtlen kölcsönhatásukat is leírták, mely feltehetően felszívódásuk csökkentésén alapul. A rostpótlás mindenképpen ajánlható a hyperlipidaemiában szenvedő betegeknek, azonban a sztatinok bevételétől időben elkülönítve. Erre nagyobb szabadságot ad a hosszú hatású származékok, az atorvas-tatin és rosuvastatin alkalmazása, melyek a nap bármely szakában bevehetők.
Néhány étrendkiegészítő, illetve növényi gyógyszer is befolyásolhatja a sztatinok farmakokinetikáját. A fenoloidok, különösen a grapefruitban található flavo-noidok CYP3A4 és transzporter gátló hatása jól ismert. A bélben létrejövő kölcsönhatás emelheti a simvastatin és atorvastatin hasznosulását, valamint a mellékhatások kockázatát. A többi sztatin esetében a kölcsönhatás jelentősége az eltérő metabolizmus miatt sokkal kisebb. Mivel az interakció a felszívódás során alakul ki, jelentősége mérsékelhető a sztatin bevételének időbeli elkülönítésével. Hasonló jellegű, bár kevésbé jelentős kölcsönhatás más flavonoid készítmények (pl. áfonya vagy ginkgo kivonatok, venotonikumok) esetében is előfordulhat.
A fenoloidokkal ellentétben az orbáncfű kivonat enziminduktor hatású vegyületeket tartalmaz, amely jelentősen képes csökkenteni elsősorban a simvastatin és atorvastatin vérszintjét, valamint koleszterincsökkentő hatását. Mivel ez a kölcsönhatás nem a bélre korlátozódik, a két szer bevételének elkülönítése sem jelent megoldást. Az interakció mérséklésére más sztatinszármazék választása, vagy a sztatin hatásának ellenőrzése és dózisának módosítása nyújt lehetőséget.
A jótékony sztatinok
A sztatinok hatékony és biztonságos szerek, de alkalmazásuk során néhány kölcsönhatásra érdemes odafigyelni. A mellékhatásként jelentkező izomfájdalom megelőzésére megfelelő D-vitamin és koenzim-Q10 bevitel ajánlható. A lipid- csökkentő és kardioprotektív hatásuk omega-3 és növényi szterin készítmények alkalmazásával fokozható. Flavonoid vagy élelmi rost tartalmú étrend-kiegészítők egyidejű bevétele nem ajánlott, célszerű legalább néhány óra különbség tartása. Orbáncfű készítményeket szedő betegeink figyelmét pedig ajánlott felhívni, hogy számos gyógyszer, köztük a simvastatin és atorvastatin hatását befolyásolhatja, ezért a készítmény szedését tudassa orvosával!
Tábi Tamás PhD
egyetemi adjunktus
Semmelweis Egyetem
Gyógyszerhatástani Intézet