Hol jutottunk tévutakra és mit tehetnénk jobban?

Mindössze az új gyógyszerek negyede képvisel számottevő hozzáadott értéket

Fokozódik az adathamisításból kiinduló botrány az USA-ban a világ legdrágább gyógyszere, a spinális izomatrófia kezelésére idén befogadott génterápiás szer körül. Időközben megjelent a British Medical Journal elemzése is az új szerek csekély hozzáadott értékéről, és egyre több kutató fog össze annak érdekében, hogy csökkenjen a gyógyszerkutatások során elkövetett szándékos és véletlen hibák száma.

Az FDA augusztus elején hozta nyilvánosságra, hogy a Novartis bejelentette az ügynökségnek: adatmanipulációs problémákat tártak fel a májusban befogadott génterápiás szerük, a Zolgensma állatkísérletes vizsgálataiban. Az FDA szerint az adatmanipuláció nem módosítja a humán vizsgálatok eredményeit, így a szer hatásosságával és biztonságosságával kapcsolatos értékelést sem, azonban további vizsgálatokra van szükség az adatmanipuláció kiterjedtségének feltárása és a felelősök megnevezése érdekében.

A Zolgensma körül nemcsak azért fokozódik a botrány, mert egy svájci lap szerint a Novartis egy vezetőségi tagja a bejelentés előtt nagy mennyiségű részvényen adott túl. Ezen felül azért is, mert kiderült: bár a svájci gyógyszercég csak a Zolgensma gyorsított befogadása után egy hónappal jelentette az adathamisítást az FDA-nak, a cég vezetői már három hónappal korábban tudtak a problémáról. Nyilatkozatában Vas Narasimhan, a Novartis vezérigazgatója azzal indokolta a késést, hogy előbb a belső vizsgálatot akarták lefolytatni, az FDA most mégis alaposabb ellenőrzést tart szükségesnek. Egyelőre – miközben amerikai szenátorok is további hatósági vizsgálatokat sürgetnek – annyit tudni, hogy az állatkísérletekben az egerek túlélési adatait manipulálták, hogy hatékonyabbnak tüntessék fel a jelenleg a világ legdrágább gyógyszerének számító készítményt. (Külön érdekesség, hogy a gyógyszergyártó az ár-érték-arányt vizsgáló amerikai intézmény, az ICER által megállapított ár-érték sáv – 1,2-2,1 millió dollár – legmagasabb áráért, 2,1 millió dollárért árulja a szert.) A törvényhozók az FDA vezetőjét, Ned Sharplesst is szeretnék kérdőre vonni, hogy kiderüljön, miért vonta vissza az ügynökség tavaly októberben a korábbi szabályozást, ami szerint a gyógyszergyártók kötelesek voltak azonnal jelenteni az adathamisítás gyanúját.

Reformra szorul a befogadás

A gyógyszergyártók és a szabályozó szervezetek közös felelősségét veti fel az a British Medical Journal–ben megjelent elemzés is, amit a Német Egészségügyi Minőségbiztosítási Intézet munkatársai készítettek. Beate Wieseler és munkatársai tanulmányukban [Új gyógyszerek: hol jutottunk tévutakra és mit tehetnénk jobban?] arról is írnak, hogyan kellene átalakítani a gyógyszerfejlesztés és a gyógyszerbefogadás folyamatát ahhoz, hogy végre a betegek szükségletei jelentsék a fő prioritást. 

Mint a kutatók kifejtik: a szabályozó hatóságok világszerte arra hivatkoznak, hogy stratégiájuk eredményeképpen felgyorsult a gyógyszerek fejlesztése és befogadása, és ez vélhetőleg a betegek számára is hasznos. Bár az innovációs retorika azt az elképzelést alakítja ki, hogy az új termékek jobbak a régieknél, a legtöbb vizsgálat mégis azt bizonyítja, hogy a valódi innovációk aránya stabilan 15% alatt van hosszú idő óta.

A német kutatók tanulmányukban most azt vizsgálták, hogy a német (és a többi EU-s ország) piacán 2011 és 2017 között megjelent új terapeutikumok mennyivel jobbak, mint a már korábban is kapható szerek. Az eredmény elgondolkodtató: mindössze az új gyógyszerek negyede képvisel számottevő hozzáadott értéket (216 új szerből 54), míg 58%-uk esetében nincs semmilyen hozzáadott érték. Nyilvánvaló tehát, mondják a kutatók, hogy a fejlesztés hatékonyságát biztosítandó, a gyógyszerbefogadás során az EMA-nak kötelezővé kellene tennie, hogy a gyártók bizonyítsák: a szerük jobb, mint a már meglévő, standard terápiák.

A vizsgálatban a legrosszabb eredményt a pszichiátriai és neurológiai terület új szerei produkálták, ezeknek csak 6%-a jobb, mint a korábbiak; a következő leggyengébb érték a cukorbetegség elleni új szereket jellemezte: 17%-uk képvisel hozzáadott értéket. 

A kutatók szerint konkrétan azért ilyen rossz a gyógyszerfejlesztés hatásfoka, mert a gyógyszerbefogadást végző hatóságok (FDA, EMA) még mindig engedélyezik a placebo-kontrollált vizsgálatokat. Holott az egészségügyi technológiát értékelő szervezetek régóta arra hívják fel a figyelmet, hogy az aktív kontrollos vizsgálatok sokkal hasznosabb információval szolgálnak. (A kutatók e mellett azt is helytelenítik, hogy a hatóságok nem követelik meg a betegek számára releváns vizsgálati végpontok alkalmazását sem.) Így történhetett, hogy a vizsgált 216 új szerből 64 esetében nincsenek aktív kontrollos vizsgálatok. Sőt, 125 szer esetében semmilyen információ nem áll rendelkezésre a hozzáadott értékkel kapcsolatban. 

Felvethető a befogadó hatóság felelőssége azokban az esetekben is, amelyekben összehasonlították az új szer hatékonyságát meglévő kezelésekkel, de az alkalmazott aktív kontroll nem volt megfelelő (off-label használat, illetve nem megfelelő dozírozás; 42 befogadott új szer esetében fordult ez elő). 

A legtöbb új szer az onkológia területén jelenik meg, de ezek főleg ugyanazokat a terápiás célpontokat megcélzó me-too szerek. Azaz nem biztosítanak más hatásmechanizmust, nem érnek el szélesebb betegpopulációt, így fejlesztésük a források pazarlását jelenti. Nyilván ezzel összefüggésben az első pozitív kezdeményezések is az onkológia területén jelentek meg: az amerikai és az európai onkológus társaság egyaránt létrehozott olyan keretrendszert, ami lehetővé teszi a marginális és releváns terápiás haszon megkülönböztetését.

Korrigálandó a szakpolitika

Wieseler és munkatársai arra is felhívják a figyelmet, hogy a gyógyszergyártók érve – miszerint hozzáadott érték kimutatása nélkül is érdemes gyorsított eljárásban befogadni egy szert, majd a posztmarketing vizsgálatok bizonyítják annak értékességét – sem állja meg a helyét. Különösen azért, mert az ígért összehasonlító posztmarketing vizsgálatok nagy része (kb. fele) sosem valósul meg, és sajnos a szabályozó hatóság sem kéri számon ezeket. A gyógyszerek (és egyéb kezelési formák) hasznossága körüli nagyfokú bizonytalanság pedig akadályozza a minőségi betegellátást és az egészségpolitikai döntéshozatalt. Különösen igaz ez a magas árú gyógyszerek esetében, teszik hozzá a német minőségbiztosítási szakemberek. További javaslataik szerint az is fontos volna, hogy az egészségpolitikusok aktívabb szerepet vállaljanak a gyógyszerfejlesztésben, így ne hagyatkozzanak a gyógyszergyártó vállalatok döntéseire, hogy mit érdemes piacra dobni, hanem határozzák meg, hogy mire van szükségük az egészségügyi rendszereknek, illetve a betegeknek. Fontos volna a betegek bevonása is a döntési folyamatokba. Ahogy az is, hogy hozzanak létre szükséglet alapú köz- és magán-együttműködéseket, s működtessenek nem profit-orinetált gyógyszerfejlesztéseket is. 

A gyógyszerfejlesztés hatékonyságának és minőségének javítását szolgálná továbbá a nyílt forrású működésmód; ennek a hasznosságát – igaz, szűkebb körben, mivel csak a szabályozó testület munkatársai fértek hozzá szabadon az adatokhoz – már alá is támasztotta egy Alzheimer-kórral kapcsolatos projekt.

Változnia kell a kutatásnak

A gyógyszerbefogadás és az egészségpolitika reformja mellett a szabadabban hozzáférhető tudás terjedésével és a teljes kutatási folyamat megreformálásával kecsegtet egy informatikai megoldás, a blokklánc technológia bevezetése, írják elemzésükben Roman-Belmonte és munkatársai [Hogyan alakítja át a blokklánc technológia a gyógyászatot?]. Ez a decentralizált technológia kizárja a hamisítást, és teljes kontrollt biztosít valamennyi résztvevőnek az adatai felett, sőt egyes szakértők szerint ez a tudományos adatok megosztásának legjobb módja. 

A gyógyszervizsgálatok során alkalmazott blokklánc technológia révén javítható a résztvevők bevonása, biztosítható, hogy a tájékozott beleegyezés megszerzése nélkül a folyamat el se induljon, részletesen rögzíthető és a későbbiekben, az adatok ismeretében már nem módosítható a vizsgálati protokoll. Mindez a szintén előre rögzített, majd automatikusan végrehajtott statisztikai elemzési tervvel együtt lehetővé teszi a vizsgálatok reprodukálhatóságát is. (Jelenleg a publikált vizsgálatok 80%-a nem reprodukálható.) 

A blokklánc orvostudományban való elterjedéséig pedig az érdeklődő kutatók, egészségpolitikusok és betegek a gyógyszervizsgálatok során előforduló hibák internetes katalógusaiból is megtanulhatják, hogyan lehet felismerni és elkerülni a tipikus hibákat. Az Oxfordi Egyetem Bizonyítékalapú Gyógyászati Központja részvételével összeállított hiba-katalógus (Catalogue of Bias) pl. 49 hiba-típust mutat be, a terápiás eljárások korrekt vizsgálati folyamatát bemutató, szintén oxfordi James Lind Library pedig külön fejezetben ismerteti a gyógyszervizsgálatok szponzorai által esetenként szándékosan elkövetett hibákat, amik leggyakrabban a vizsgálatok tervezése, elemzése, és mint a Novartis génterápiás szere kapcsán is történt, az adatok jelentése kapcsán következnek be.

Dr. Kazai Anita

Szóljon hozzá!

(Kötelező.)

(Kötelező - nem jelenik meg.)

(Nem kötelező.)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>