Nincs már benne újabb hajtóerő

Hét év után a generikus helyettesítésről

Idei első számunkban Horváth Ildikó államtitkár a generikus helyettesítést ösztönző rendszer eredményeit illetően úgy fogalmazott: “ebben vannak még tartalékok”. A Healthware Tanácsadó Kft. szakemberei alább a számokra alapozva tekintik át, hogy mennyire ösztönző és hatékony ez a patika-jutalmazási szisztéma.

Fotó: 123rf.com

A gyógyszertárak 2012-től vezették be a generikus ösztönző rendszerét, melynek
keretében 2017-ig évi 3,6 milliárd Ft-os, 2018-tól évi 4,1 milliárd Ft-os gyógyszerkasszán kívüli többletforrást kapnak a patikák. A jogosultság meghatározásához a hatóanyag-alapú fix (HFIX) csoportokba tartozó gyógyszerek vényeit veszik figyelembe. Ezeken belül el kell érnie a 35%-ot azon vények arányának, melyekre preferált referencia ársávba tartozó, illetve annak hiányában a referencia gyógyszerrel megegyező, vagy alacsonyabb napi terápiás költségű gyógyszert szolgáltattak ki a betegeknek.

A patikákat előbb 4 csoportba sorolják az általuk kiszolgáltatott HFIX vények száma
alapján, és az egyes csoportok között 15-20-30-35%-os arányban osztják fel a 4,1 milliárd forintot. A csoporton belül is differenciált a juttatás: azon patikákat, amelyeknél a jogosultság megszerzéséhez számításba vett vények aránya meghaladta az 50%-ot, 1,15-ös, ahol pedig a 70%-ot is, azokat 1,3-as súllyal veszik figyelembe.

Az egyes csoportok ily módon korrigált vényszámával osztják el a 4,1 milliárdból
rájuk esô részt, s így alakul ki az egységnyi helyettesítési jutalom ottani forintértéke. A juttatási mechanizmus automatizált, a NEAK negyedévente számolja el a juttatást,
nem a patikáknak kell kezdeményezniük a támogatás lehívását. Az imént ismertetett számítási algoritmus jelzi az elosztási mechanizmus komplexitását, melyből adódik a kérdés, hogy egyegy patika esetében mennyire kiszámítható, tervezhető a juttatások idôbeli alakulása.

Elemzésünkben azt vizsgáljuk, hogy az elosztási mechanizmus fő célját mérő mutató javult-e a bevezetés óta, mennyire koncentrált az elosztás, az elmúlt években milyen mintázat figyelhető meg a legmagasabb, valamint az alacsonyabb juttatásban
részesülő patikák körében, ezeknek tükrében mennyire tekinthető hatékonynak az elosztási rendszer.

Régóta stagnál
A gyógyszertári juttatási rendszer fő célja az ösztönzött vények expediálási arányának
emelése lenne. A módszer hatékonysága akkor lenne 100%-os, ha minden lehetséges
esetben a patikai helyettesítéssel elérhetô legolcsóbb gyógyszert adnák ki az adott hatóanyagú szerek közül. Az 1. ábrán látható az expediálási arányszám negyedéves idősoros alakulása 2013. elejétől.

Az ábrán látható, hogy a bevezetést követően a kb. 50%-os szintrôl 2014. közepéig
némileg emelkedik az arányszám, azonban 2014Q3-tól napjainkig kb. 60%-os szinten stagnál, nem emelkedik. Az elmúlt 4 évben tehát nem látható további ösztönző hatás.

Szétfolyik a forrás
Az egy patikára esô juttatás szerinti koncentráció a 2. ábrán látható. A patikákat a
2018-as juttatásuk értéke szerint növekvő sorrendbe állítottuk, majd 10 egyenlô patikaszámú osztályközbe soroltuk. Ezt követôen megvizsgáltuk, hogy kumuláltan a
patikák adott százaléka mekkora juttatásban részesül a 4,1 milliárd forintból (tehát például a patikák 40%-a – a legkisebb juttatás szerinti növekvô sorrendet figyelembe
véve – a teljes juttatásból 1 milliárd forintban részesült 2018-ban, ami a teljes
előirányzat 25%-át tette ki). Az ábrán lévő 45 fokos szöget bezáró szürke szaggatott
vonal jelzi azt az elméleti állapotot, amikor teljes egyenlôség (a koncentráció teljes hiánya) figyelhetô meg, mely esetben az egyes osztályközök részesedése a teljes büdzsébôl azonos (pl. a patikák 10%-a a forrás 10%-át, a patikák 50%-a a forrás 50%-át kapná). A koncentrációs görbe (Lorenz-görbe) minél inkább ráfeszül ezen
szürke vonalra, az elosztási mechanizmus annál dekoncentráltabb. Az ábra alapján
is látható, hogy a gyógyszertári juttatások szerinti koncentráció alacsony, az elosztási
rendszer homogenitást mutat, a büdzsé elosztása a patikák számával nagyságrendben arányosan történik. Ez azt mutatja, hogy összességében nem történik kellô differenciálás, azaz jutalmazás a jelenlegi elosztási mechanizmus eredményeként.

Kicsik és nagyok, két világ
Vizsgáltuk az ösztönzött vények (2016-2018 közötti) expediálási arányának átlagát
két csoportban: a juttatások mértéke szerinti legfelsô, illetve legalsó negyed
50-50 legnagyobb jutalmazásban részesített patikájánál. Megnéztük azt is, hogy a 12 negyedévben a vizsgált kategóriákban hány gyógyszertár szerepelt legalább egy alkalommal. Eredményeinket a 3. ábra szemlélteti.

A teljes patikai körre vonatkozó vény expediálási átlag az elmúlt három év során
60%, ettôl a fentebb említett két szegmens átlaga nem tér el kirívóan. A gyógyszertárak méretét tekintve azonban van különbség a csoportok összetételében: az alsó negyed csúcsán megfordulók között lényegesen több a kis patika. A legnagyobb juttatásban részesülô 50 patika köre stabilnak tekinthetô, az elmúlt 3 év egyes negyedeiben a patikák 2/3-a minden negyedévben a TOP50-ben volt. A kisebb patikák köre azonban rendkívül változékony: egy olyan gyógyszertár sincs az alsó kvartilis felsô 50-jében, amely a 3 év során stabilan ott lett volna. Ebben a körben 157 patika fordult meg. A vény expediálási arányszám szórása a kisebb forgalmú patikák esetén magasabb. Ez is megerôsíti a véleményt, miszerint a forgalmasabb patikák esetén a stabilan nagy vénytömeg a meghatározó elem, a kisebbeknél pedig inkább a véletlen, mintsem a tudatos munka alakítja az eredményeket.

Az ösztönzött vények arányában a nagyobb és a kisebb patikák között nincs érdemben
különbség. Az alsó kvartilis felsô rétegénél a véletlen játszhatja a legnagyobb szerepet, hogy melyik patikák kerülnek bele negyedévrôl negyedévre. A nagy patikáknál a magas vényszámból eredô tehetetlenség dominálja, hogy a TOP50-be mely patikák kerülnek.

Ebbôl arra következtethetünk, hogy a 4,1 milliárd forint elosztásánál egyik szegmensben sem az dominál, hogy a jutalmazott patika az átlagtól mennyivel nagyobb expediálási mutatóval rendelkezik. Az arányszám nem egy patikák által tudatosan tervezett expediálási tevékenység eredményének tûnik, nincs tere annak, hogy a gyógyszertárak stratégiát alapozhassanak erre az elosztási mechanizmusra.

Az imént leírtak alapján az egy patikára jutó megszerezhetô forrás egy-egy patika
árbevételét tekintve nem számottevô, szétaprózódik az erre a célra elôirányzott összeg. Ennek egyik oka, hogy mind a nagy juttatásban részesülô patikák esetén, mind
a kisebbek esetén van egyfajta tehetetlenség a juttatást illetôen. A nagy forgalmúaknál
marginális részt tesz ki a teljes árbevételbôl, ezért nem tölt be ösztönzô szerepet. A kis patikák esetében pedig a juttatás abszolút alacsony mértéke nem ösztönöz az expediálási arány növelésére.

Becslésünk szerint a gyógyszertári juttatás értéke a legnagyobb juttatásban részesülô 50 patika esetében a teljes értékesítési árbevételük 0,2-0,8%-át teheti ki, míg a kisebb
patikák esetében ezen az arány 1-4% körüli.

Merre tovább?
Véleményünk szerint ahhoz, hogy ez az ösztönzô jól mûködjön, a díjazni kívánt
egyes patikákra szignifikáns mértékben magasabb juttatásnak kellene esnie. Ez kétféleképpen érhetô el: az erre allokált forrás – a jelenlegi 4,1 milliárdos büdzsé
– drasztikus megemelésével változatlan mechanizmus mellett, vagy fordítva, a
rendelkezésre álló forrás változatlansága mellett az elosztási rendszer jelentôs átalakításával. Mivel elôbbinek jelenleg nincsen túl sok realitása – a rendelkezésre
álló forrás arányban áll a gyógyszerkassza méretével – az allokációs mechanizmus megváltoztatása lenne inkább célra vezetô, melyet az új rendszer patikusok számára történô megismertetésének kellene kísérnie.

Hatékonysági szempontból a források elosztásának sokkal koncentráltabbá és a patikusok szemszögébôl tervezhetôbbé tétele lenne a cél. A felülvizsgált allokációs
mechanizmusnak a jelenleginél kevesebb patikát kellene jutalmaznia, de mind abszolút
értéken, mind árbevétel arányosan jelentôsen nagyobb mértékben. Az elosztási rendszer újrahangolása mellett a patikák informálása is ugyanolyan kívánatos,
hiszen csak megfelelô információk és egy számukra is átlátható rendszer ismerete
ösztönözheti ôket egy kifejezetten erre irányuló expediálási stratégia tudatos kialakítására, közelítve ezzel a generikus helyettesítést ösztönzô juttatási rendszer eredendô szerepét.

Andriska Péter, Komáromi Tamás
(Healthware Tanácsadó Kft.)